[감염내과] 인플루엔자의 발생 현황과 예방접종 최신지견

김 우 주 고려의대 구로병원 감염내과 Woo-Joo Kim, M.D.& Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine.

서 론 인플루엔자는 매년 겨울철에 유행하는 급성 호흡기 바이러스 질환으로, 건강한 사람에서는 심한 감기정도로 대수롭지 않게 여겨질 수도 있으나, 노약자 및 만성 질환을 앓고 있는 사람에서는 합병증으로 사망에 이르게 될 수도 있다.   인플루엔자 바이러스는 유전자 변이가 잦은 특성이 있어 항원 소변이(antigenic drift)에 따라 매년 유행(epidemic)하게 된다. 특히 10~40년 주기마다 전세계적으로 발생하는 A형 인플루엔자의 대유행(pandemic)은 항원 대변이(antigenic shift)에 의한 것으로 인류에게 커다란 위협이 되고 있다. 인플루엔자는 노인과 만성적인 내과질환 환자에서 폐렴을 합병하거나 원래 갖고 있던 질환이 악화되어 병원에 입원하게 되며, 일부에서는 사망에 이르게 한다. 따라서 합병증의 발생 위험이 높은 고위험군에서는 인플루엔자의 예방이 매우 중요하다.   인플루엔자 예방의 근간은 매년 예방적으로 백신을 접종받는 것이다. 오랫동안 불활성화 인플루엔자 백신이 효과적으로 사용되어져 왔으며, 최근 미국에서는 생약독화 인플루엔자 백신도 개발 시판되고 있다.     인플루엔자를 예방하고 관리하기 위해서는 인플루엔자 발생 현황을 감시하는 것이 필수적이다. 국내에서는 2000년부터 전국적인 인플루엔자 감시체계가 구성되면서 인플루엔자발생 현황이 잘 알려지게 되었고, 이를 바탕으로 하여 효과적인 관리정책을 수립할 수 있게 되었다. 더군다나 동남아에서 H5N1 조류인플루엔자의 인체감염이 유행하고, 다음 대유행의 유력한 후보로 대두되면서 인플루엔자의 감시와 대유행에 대한 대비가 강조되고 있다. 매년 겨울철이면 인플루엔자 환자를 진료하게 되는 의사로서 인플루엔자에 대한 최신 정보를 파악하여 대비하는 것은 필수적이다. 본 논고에서는 인플루엔자의 국내 발생 현황과 예방접종에 대한 최신지견을 소개하였다.     국내 인플루엔자 발생현황   1. 국가 인플루엔자감시체계 개요  1997년부터 국립보건원에서 일부 의료기관을 포한한 인플루엔자에 대한 표본감시를 시작하면서 인플루엔자의 발생현황이 조사되었다. 2000년 전염병예방법을 개정하면서 인플루엔자를 3군 법정전염병으로 새로이 지정한 이래, 표본감시를 전국적으로 650여개 병의원이 참여하는 규모로 확대하면서 체계적이고 신뢰할만한 인플루엔자 감시가 가능하게 되었다. 인플루엔자 표본감시는 의료기관에 내원한 인플루엔자의사질환(ILI, influenza-like illness) 환자수를 주간 단위로 감시하는 임상감시체계와 ILI 환자로부터 검체를 취하여 인플루엔자바이러스를 배양 분리하는 실험실감시체계로 구성되어있다. ILI는 Ò38℃이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 경우”로 정의하고 있다. 표본감시로 ILI 환자의 발생경향을 감시하여 인플루엔자 유행을 조기에 파악하고 인구학적 특성을 분석하고, 유행중인 인플루엔자 바이러스의 분리를 통해 새로운 바이러스형 출현을 감시하며, 현행 예방백신의 효과 및 유행양상을 예측하고자 하고 있다.      2. 인플루엔자 환자의 발생현황(Fig. 1) 2000년부터 최근까지의 인플루엔자감시 결과를 바탕으로 우리나라에서 인플루엔자 환자의 발생현황을 요약하였다. 인플루엔자는 10월에서 다음해 5월까지 발생하고 있는데, 유행의 규모는 해마다 차이가 있다. 주간단위로 병의원 외래 환자 1,000명당 ILI 환자가 7.5명 이상이면, 방역당국에서는 유행 주의보를 내리게 되는데 2000~ 2001년, 2002~2003년 및 2003 ~2004년에는 인플루엔자 유행의 규모가 커서 실제주의보가 내려졌었다. 그러나 2001~ 2002년 및 2004~2005년 절기에는 인플루엔자 환자 발생의 규모가 작아서 유행주의보는 내려지지 않았다.   ILI 환자 발생분율의 곡선으로 인플루엔자 유행의 양상을 살펴보면, 단일 정점의 유행 또는 이 정점의 유행 곡선을 나타내었다. 예를 들면, 2000~2001년, 2002~2003년 절기는 각각 3월초와 11월에 단일 정점의 유행곡선을 나타내었다. 2001~2002년, 2003~2004년 및 2004~ 2005년에는 각각 1월과 4월, 12월과 4월 및 1월과 4월의 이 정점의 유행곡선을 나타내었다. 특히 2002 ~2003년 절기와 2003~ 2004년 절기에는 인플루엔자 유행의 규모가 커서 유행의 정점에 ILI 환자가 10.5명/1,000명에 이를 정도였다.   2002~2003년 절기 ILI 환자 발생현황은 주별 ILI 환자 발생분율이 2002년 46주(11월 3째주)~50주(12월 2째주)에 대규모의 유행을 보였다. 이는 유행규모면에서도 예년에 비해 매우 컸을 뿐만 아니라, 시기면에서도 지난 2000~ 2001년, 2001~2002년 절기보다 유행이 빨리 시작되어서 비교적 짧은 시기에 폭발적으로 증가하였다가 급격히 감소하는 양상을 보였다. 2003~2004년 절기 ILI 환자 발생현황은 주별 ILI 환자 발생분율이 2004년 9주(2월 4째주)부터 증가하기 시작하여, 11주(3월 2째주)~16주(4월 3째주)에 본격적 유행을 보였고, 유행의 정점은 13주(3월 4째주)였다. 이는 시기적으로 지난 절기에 비해 늦었다. 따라서 요약하면 우리나라 인플루엔자의 유행은 10월부터 다음해 5월까지 유행하며, 12~1월 또는 3~4월의 두 번의 정점의 유행이 있다. 특기할 만한 것은 일반적으로 인플루엔자가 유행하리라고 생각하지 않는 4~5월에도 인플루엔자 환자가 발생한다는 점이다.     3. 인플루엔자 바이러스 분리현황(Table 1) 인플루엔자 유행의 규모는 새로운 변종 인플루엔자 바이러스의 출현 유무, 인구집단중의 면역수준, 인플루엔자 백신 접종율, 백신 바이러스주와 유행 바이러스주의 일치 여부등에 따라 다르게 된다. 따라서 유행기간 분리된 인플루엔자 바이러스의 형, 아형 및 주의 특성이 매우 중요하다. 국내에서 절기마다 인플루엔자 바이러스가 처음 분리되는 시기는 다르나, 빠르게는 10월 중순부터 분리되기 시작하고, 늦어도 12월말에는 첫 바이러스 분리가 이루어졌다. 한 절기에 일반적으로 A형 H3N2, A형 H1N1, B형 바이러스가 모두 출현하며,  절기마다 분리주 숫자의 분포에 차이가 있어 <Table 1>과 같다. 인플루엔자 유행절기 동안에는 전반기(10~1월)에는 A형 H3N2 또는 H1N1 바이러스가 후반기(3~5월)에는 B형 바이러스가 주로 분리되는 경향을 나타내었다.   인플루엔자 바이러스 유행주의 항원형 규명은 WHO에서 권장한 백신주와의 일치여부에 따라 유행의 규모가 커질 수 있고, 또는 백신접종자에서도 인플루엔자 감염에 대한 백신의 예방효과를 예측할 수 있으므로 매우 중요하다. 1997년부터 최근까지 유행 인플루엔자 바이러스주의 항원형 분석결과, 한두해를 제외하고는 백신주와 대부분이 일치하였다. 예외적으로 1997~ 1998년 절기에 백신주로 A/Wuhan/ 359/95(H3N2)-유사주가 포함되었으나, 유행주는 A/Sydney/05/97(H3N2)-유사주였다.   그리고 2001~2002년 절기에 3, 4월에 백신주인 B/Sichuan/379/99-유사주와 함께 B/Beijing/243/97-유사주, B/Hong Kong/22/01-유사주가 동시에 유행하였다. 2004~2005년 절기에는 A형 H3N2 A/Fujian/411/2002(H3N2)-유사주가 예측되었으나 실제는 다음절기 백신주에 포함된A/California/7/200(H3N2)-유사주가 유행주로 분리되었다.      인플루엔자의 예방접종   1. 백신의 종류 인플루엔자를 예방하는 가장 효과적인 방법은 매년 인플루엔자 백신을 맞는 것이다. 인플루엔자 백신은 1940년대 후반부터 사용되기 시작한 불활성화(inactivated) 백신이 전세계적으로 가장 널리 사용되고 있다. 불활성화 백신은 전세포 바이러스(whole virus), 분편(split) 및 아단위(subunit) 바이러스 백신이 있으며, 현재 국내에는 분편 또는 아단위백신만이 사용되고 있다.   인플루엔자 백신에 포함되는 바이러스주는 다가오는 절기에 유행될 것으로 예측되는 새로운 바이러스주들과 항원적으로 일치되는 것들로 매년 갱신된다. WHO에서는 매년 2월말에 그해 겨울철에 유행할 것으로 예상되는 A형 H3N2, A형 H1N1 및 B형 바이러스주 각각 1가지씩 3가지를 백신주로 발표하며, 이에 의거하여 백신회사들은 3가 인플루엔자 백신을 생산한다. 2003년 미국에서 한랭적응, 비강내 투여 약독화 생(cold-adapted, live-attenuated) 백신이 시판허가되었으며, 아직 국내에서는 시판되고 있지 않다.     2. 백신의 예방 효능 (Table 2) 인플루엔자 유행시 일반 인구중에 이환율과 사망률이 증가하는데, 인플루엔자 백신은 건강인뿐만 아니라 특히 고위험군 환자에서 비용-효과면에서 이득이 잘 입증되어져 있다. 인플루엔자 백신은 발병을 완전히 예방하지는 못하지만 임상 증상 및 경과의 완화, 입원율 및 사망의 위험을 낮추는 효과가 있다. 인플루엔자 백신의 효능은 백신주와 유행주의 일치 여부, 피접종자의 나이 및 면역기능상태에 따라 다르게 된다. 현재 사용되고 있는 불활성화 인플루엔자 백신은 65세 이하 건강한 사람에서 70~90%의 예방효과가 있다. 건강한 젊은 성인에서 백신주가 유행주와 유사하다면, 백신은 90% 이상에서 인플루엔자를 예방하는 효과가 있다.   양로원에 입원해 있는 노인에서 인플루엔자 임상증상의 방어율은 30~40%으로 나타났으나, 합병증을 예방하는 효과는 더 높고 특히 사망을 줄이는 효과는 더 높게 나타났다. 노인에서 백신은 입원을 예방하는데 50~60%에서 효과가 있고, 사망을 예방하는데 80% 효과적이다. 이상과 같이 고위험군에서 인플루엔자 백신의 발병 예방효과는 낮지만, 합병증 및 사망의 위험을 감소시키는데 매우 효과적이다. 병원직원들의 예방접종은 결근율을 낮추며, 특히 양로원에서는 입원환자들의 사망률을 낮춘다.      3. 백신의 접종 대상 (Table 3)  인플루엔자 백신의 1차 접종대상은 인플루엔자에 걸리면 합병증으로 병원에 입원치료를 해야 하거나 사망에 이를 수 있는 고위험군 환자들로서 우선 65세 이상 노인들은 지병이 없더라도 반드시 맞아야 된다. 당뇨병, 고혈압, 빈혈, 기관지 천식, 만성 폐질환, 간경화, 만성 신부전등 만성 질환 환자, 장기이식 환자, 암환자 등 면역억제제를 복용하는 사람도 접종 대상이다. 노약자가 많이 수용되어 있는 양로원 또는 노인병원 등에 있는 수용되어 있는 사람도 당연히 인플루엔자 백신을 맞아야 된다. 아스피린을 장기간 복용하는 6개월에서 18세 사이 소아는 인플루엔자에 걸릴시 치명적인 라이(Reye) 증후군에 걸릴 위험성이 증가되므로 백신을 맞아야 된다.   미국 예방접종심의위원회(ACIP)에서는 2000~2001년 절기부터 50~64세 성인도 인플루엔자 백신의 접종권장 대상으로 추가하였다. 왜냐하면 이들 연령층중의 상당수(24~32%)가 인플루엔자에 이환시 입원 또는 사망에 이를 위험이 높은 만성적인 기저질환을 한가지 이상 갖고 있기 때문이다. 백신접종율의 향상을 위해서는 기저질환 유무에 따른 고위험군 환자를 기준으로 하는 것보다 나이를 기준으로 접종대상을 삼는 전략이 더욱 효과적이다. 따라서 50~64세 연령층 모두를 대상으로 백신을 접종하는 것이 동일 연령층의 고위험군에서 백신 접종율을 높이는 효과적인 전략이다.    임신부가 인플루엔자에 걸린 경우 심박수, 심박출량, 산소 소비량증가, 폐활량 감소, 면역기능 변화 등으로 인플루엔자의 중증 합병증이 발생될 위험성이 증가된다. 임산부가 비임신부에 비하여 인플루엔자 관련 합병증으로 병원에 입원할 가능성이 4배 이상 증가된다. 따라서 인플루엔자 유행계절에 임신이 예상되는 여성은 백신접종의 우선대상이 된다.    2003~2004년 인플루엔자 유행계절에 미국에서는 2세 이하 유소아에서 인플루엔자와 관련된 병원입원율이 현저히 증가되었다. 따라서 미국 ACIP는 긴급하게 6~23개월 사이의 소아에서 불활성화 인플루엔자 백신 접종을 권장하게 되었으며, 2004~2005년 인플루엔자 절기부터 우선적인 인플루엔자 백신 접종대상에 포함시키게 되었다. 6개월 이하 유아에서는 아직 사용이 허가된 백신이 없으므로 인플루엔자 백신 접종이 권장되지 않는다. 본인은 건강하더라도 이상에 열거한 인플루엔자의 고위험군 환자와 접촉이 잦아 인플루엔자를 전파시킬 가능성이 있는 사람들도 예방접종의 대상이 된다. 대상으로는 의료기관종사자, 양로원 근무자, 고위험군 환자의 동거 가족, 고위험 환자들을 접촉하는 사람(가정 방문간호사, 자원 봉사자, 간병인) 등이 된다. 0~23개월 사이 영유아는 인플루엔자와 관련된 병원입원의 위험이 증가되기 때문에 이들과 가정내에서 밀접히 접촉하거나 집밖에서 돌보는 사람들도 예방접종의 대상이 된다.   특히 6개월 이하 유아에서 사용이 허가된 백신이 없으므로, 0~ 5개월 유아와 밀접하게 접촉하는 사람은 예방접종이 필수적이다. 필수적인 공공 서비스 종사자, 학교 또는 대학교기관에 있는 사람, 학생 등도 인플루엔자 절기중 인플루엔자에 걸려 중요한 일을 방해받는 것을 최소화하기 위해 예방접종의 대상이 된다. 외국 여행자도 필요하다면 접종받아야 된다. 외국여행중 인플루엔자에 걸릴 위험은 여행계절, 여행수단 및 여행지 등에 따라 다르다. 열대지역에서는 연중 인플루엔자가 발생되며, 남반구에서 4월부터 9월이 인플루엔자 유행기간이다. 국내에서 보건당국이 권장하는 인플루엔자 백신의 우선접종 권장대상은 <Table 3>과 같다.     4. 백신의 접종시기 및 접종방법  매년 인플루엔자 백신은 유행전 2~4개월 사이에 맞아야 가장 효과적이므로 고위험군에 대한 백신접종운동이 9월부터 11월 중순까지 시행되어야 한다. 대부분의 인플루엔자 백신 접종이 12월까지 완료되지만, 그 이후라도 맞지 않은 사람은 인플루엔자 절기중 접종하여야 한다. 백신 수급량이 모자랄 때에는 고위험군에 대해 우선적으로 접종을 완료하고 기타 사람들이 맞도록 해야 된다. 과거 인플루엔자 백신을 맞은 적이 없는 6개월에서 9세 사이 소아는 1개월 간격으로 2회 접종받아야 된다. 소아에서는 부작용으로 발열을 일으킬 가능성이 낮은 분편백신만이 접종되어야 한다. 6~35개월 소아는 0.25 cc, 3세 이상 소아는 0.5 cc를 근육주사로 투여하며, 성인 및 큰 소아에서는 삼각근에 영유아 및 유소아는 허벅지 근육앞쪽에 접종한다.     5. 백신의 부작용 및 금기증  불활성화 인플루엔자 백신 접종후 가장 빈번한 부작용은 국소반응으로, 피접종자의 10~20%에서 접종부위의 동통, 발적, 경결 등이 관찰된다. 이러한 국소반응은 일시적이며, 1~2일간 지속된다. 비특이적 전신반응으로 발열, 오한, 쇠약감 및 근육통 등이 피접종자의 1% 이하에서 관찰된다. 접종후 6~12시간경에 출현하여 1~2일 동안 지속된다. 드물게 즉시형 과민반응(일종의 알러지 반응으로 혈관부종, 앨러지성 천식, 또는 전신성 아나필락시)이 인플루엔자 백신 접종후 나타날 수 있다. 결론적으로 인플루엔자 백신은 매우 안전한 백신중의 하나이다.  6개월 이하 소아, 인플루엔자 백신 접종후 중증 알러지 반응력이 있었던 사람, 또는 백신 성분(예, 계란)에 대해 중증 알러지 반응이 있었던 사람은 인플루엔자 백신 접종을 피하여야 한다. 중등증 내지 중증의 급성 열성질환을 앓고 있는 사람은 증상이 호전될 때까지 백신 접종을 피하여야 한다. 현재 열이 있는 사람은 열이 내린 후에 맞으면 되며, 단순한 콧물 감기가 백신 접종을 기피해야될 이유는 되지 않는다. 임신 또는 수유가 인플루엔자 백신 접종의 금기사항은 아니다.      6. 새로운 인플루엔자 백신  현재 사용중인 불활성화 인플루엔자 백신의 단점은 점막 IgA 항체와 세포매개면역반응의 유도가 낮으며, 노인에서 면역원성과 효과가 낮다는 것이다. 최근 미국에서 시판되어 사용되기 시작한 한랭적응 비강내 투여 약독화 생 인플루엔자백신(Live attenuated influenza vaccine, LAIV)은 지난 20년간 개발되어 왔는데 기존의 불활화 백신보다 많은 장점을 갖고 있다.   LAIV는 한랭적응 약독화된 master strain과 유행중인 인플루엔자 A, B 바이러스를 재배열(reassortment)하여 만들어진다. 비강투여 생백신의 장점은 인면역 및 세포매개면역의 유도뿐만 아니라 점막면역 반응을 유도하고, 비강내 비말 투여로 편리하여 어린이들에서 집단 접종도 가능하다는 점등이다.   생바이러스 백신은 사백신에 비하여 장기간 지속되는 광범위 면역반응을 유도할 수 있다. LAIV의 예방효과는 소아에서 2회 분무시 A형 인플루엔자(H3N2)에 대해 96%, B형 인플루엔자에 대해서 91%로 보고되었다. 건강한 성인을 대상으로한 연구에서 LAIV는 발열성 상기도 질환, 발열성 호흡기 질환으로 인한 결근일수, 병의원 진찰횟수, 항생제 사용 등을 감소시켰다. 현재 미국에서 LAIV(FluMistTM)은 5~49세 사이의 건강한 사람에서만 사용이 허가되어 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.5 No.3]