[소화기내과] 위암의 내시경 치료의 최신지견

조 주 영 순천향의대 순천향대병원 소화기내과 Joo-Young Cho, M.D. & Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Soonchunhyang University Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine.

위암의 치료가 달라지고 있다. 최근 위암을 내시경을 통해 치료 받은 환자가 외래에서 질문을 했다. 내가 위암이 맞나요?   왜 그런 질문을 합니까? 하고 반문을 하니 주위 아는 사람(보험회사직원 포함)들이 일반적으로 위암진단을 받으면 전신마취 후에 개복수술(복강경수술)을 하여 배에 커다란 수술자국이 남는데 자신에게는 그런 것이 없다고 혹시 위암이 아니었던 것이 아닐까 라고 의심하는 사람이 있다고 한다. 또 다른 질문은 내가 위암이 완치된 게 맞습니까? 이다. 우리나라 옛말에 어머니 뱃속에서 나와 평생 살면서 배에 칼자국 없는 것도 복중에 복이라는 말이 있다. 그렇다. 위암의 치료법이 빠르게 변화하고 있다. 위암의 내시경치료는 최근 몇 년 사이에 대두된 새로운 치료법은 아니다. 우리나라에서 위암의 내시경치료를 시작한지도 벌써 15년이 되어가고 있다. 그런데 왜 최근 들어 내시경치료가 각광을 받고 있는 걸까?   여기에는 두 가지 측면이 있다. 첫번째는 내시경치료방법의 발전과 치료에 필요한 의료기기의 국산화에 있다. 두 번째로는, 환자들이 참살이(well being)를 갈망하고 첨단의료에 관심을 가지고 있기 때문이다. 본 고에서는 위암의 내시경치료 중 새로운 내시경치료방법인 내시경 절개점막하박리법(Endoscopic incision submucosal dissection, EISD)에 대해서 논의해 보기로 하겠다.     왜 우리나라 사람들은 위암이 많나?   최근에 국민들은 줄기세포연구를 임상에서 실용화하는데 많은 관심이 있다. 많은 환자들은 암도 가까운 미래에 완치되리라고 생각하고 있다. 저자도 그렇게 되기를 갈망하고 있으며 지금 이순간에도 “위암정복”이라는 커다란 명제아래 여러 분야의 전문가들과 함께 위암 정복팀이 가동 중에 있다.   왜 우리나라 사람들은 위암이 많나? 하는 질문에 흔히 코레아(Correa)의 가설로 설명하고 있다. 한마디로, 위암의 원인은 아직 정확히 밝혀지고 있지 않았으며, 유전적 원인(위암가족은 3배가 높다), 문화적 원인(우리나라사람은 짠음식, 탄음식, 공동체음식섭취를 좋아한다), 환경적 원인(헬리코박터 파이로리, 직업, 공해)이 복합적으로 작용하여 위암이 발생하는 것으로 여겨진다. 위암이 적은 외국으로 이민간 한국인 2, 3세대에서의 낮은 위암 발생율은 문화적, 환경적 원인이 위암 발생의 중요한 요인임을 나타내는 대표적인 예라고 할 수 있다. 이와 같이 위암의 원인은 단지 수학공식처럼 정확하지 않다. 단지 국민들이 알아야 될 것은 위암의 진단과 치료가 줄기세포연구와는 상관없다는 것이다. 불행히도 현대의학은 위암이 발생하는 것을 예방할 수 없다. 그렇다고 걱정할 필요는 없다. 위암이 생기더라도 완치할 수 있다. 즉, 조기에 위암을 발견하는 것이다.     위암의 조기 진단율의 증가   국내 암 발생율 1위를 차지하고 있는 위암의 경우 조기에 진단되는 비율이 50%까지 높아진 것으로 나타났다. 본교실에서 1995년부터 위암 진단을 받은 2,500명의 환자를 분석한 결과 1995년에는 16%만이 조기위암으로 진단을 받았으나 이후 꾸준히 증가, 2004년에는 50%로 높아졌다. 조기위암 진단율의 연도별 변화를 보면 1996년 20.3%, 1999년 22.7%, 2003년 28%로 꾸준히 증가하다가 2004년에는 49.6%로 급격히 상승했다.   의료에 대한 국민의식 수준의 향상과 확대내시경 등 진단기술의 발전으로 이 같은 결과가 나온 것으로 분석하고 있으며, 암의 조기발견과 치료는 비용과 시간, 환자의 고통을 줄이는 동시에 완치율은 그만큼 높이는 것이므로 특별한 증상이 없더라도 내시경검사 등 정기검진을 받는 것이 중요하다. 진행성 위암환자의 경우 5년 생존율이 20% 내외이지만 조기위암 환자는 95%에 이른다. 치료법도 진행성 위암은 배를 여는 개복수술, 항암제 등이 필요하지만 조기위암은 복강경을 이용한 수술이나 내시경을 이용해 시술을 할 수 있으며 4~5일만 입원하면 정상생활이 가능하다.     위암의 내시경치료   최근 들어 내시경 수기의 종류 및 내시경과 부속기구의 다양성 등으로 위암의 치료내시경분야는 비약적으로 발전하고 있는 실정이다. 조기 위암인 경우 내시경적 치료법으로는 내시경 점막절제술(Endoscopic mucosal resection), 내시경 점막파괴술(Endoscopic mucosal ablation), 내시경을 이용한 복강경수술 등이 있으며 진행성 위암인 경우 환자의 남은 삶의 질의 향상을 위해 인공도관삽관술, 내시경적 광역동 치료(Endoscopic photodynamic therapy) 등 다양한 치료 내시경들이 시행되고 있다.      과거에는 위암으로 진단 받으면 거의 대부분 외과적 수술에 의존하여 왔으나 위에서 언급한 바와 같이 다양한 내시경적 치료가 시행되고 있는 상태에서 시술 전ㆍ후 환자의 예후, 삶의 질의 향상, 의료비용-효과적인 면, 각각의 시술의 장단점들에 대해 논의 되고 있는 것은 사실이다. 이러한 위암의 내시경 치료 중 최근 가장 각광을 받고 있는 치료법이 내시경 점막절제술의 새로운 치료법인 내시경 절개점막하박리법으로 이 치료법은 기존의 위암 치료법에 커다란 변화를 주고 있다.     내시경 절개점막하 박리법이란?   내시경 절개점막하박리법의 기본원리는 일반적인 내시경 점막절제술에서의 병변 주위 정상점막의 표시(marking), 약물의 점막하주입(submucosal injection)은 같으며 이후 특수 제작된 내시경부속기구를 사용하여 충분하게 병변 주위의 정상점막을 수직방향으로 점막하층까지 360° 절개한 후 부속기구로 절개된 병변을 중심으로 점막하층을 박리, 회수하는 수기를 말한다. (Fig.1)           일반적인 내시경 점막절제술은 대부분 병변의 크기가 2cm이내에서 일괄절제가 가능하였다. 그러나 예를 들어 만약에 병변의 직경이 2cm면 주위 정상점막을 2mm이상 포함시켜 절제를 하게 될 경우 실제 병변에 면적은 πr2 배로 증가하게 되므로 일괄절제는 힘들게 된다. 그러나 내시경 절개점막하박리법은 병변의 크기에 제한 없이 일괄절제 및 완전절제를 할 수 있는 것이 가장 큰 장점이다.       위암에서의 내시경 절개점막하박리법의 적응   모든 위암은 내시경 절개점막하박리법이 가능한가? 라는 질문에 대답을 하자면, 불과 몇 년 전만에도 위암에서의 내시경치료는 일부분의 조기위암에서만 적용이 가능하였다. 그러나 내시경 절개점막하박리법이라는 내시경치료법이 개발된 이후 위암에서의 적용도 확대되고 있다. 즉, 조기위암 중 점막층, 점막하층일부에서는 암세포의 분화도나, 내시경상 관찰되는 종양의 크기(10cm이상에서도), 종양의 모양(융기, 함몰, 궤양, 궤양에 의한 반흔, 섬유화 등), 위 내 종양의 위치 등에 무관하게, 또 과거에 위 수술을 한경우이거나, 다발성 위암인 경우에서도 내시경 절개점막하박리법이 가능하다. 실제로 기존에 내시경 점막절제술에 비해 엄청나게 적응범위가 확장되고 있는 추세이다. 그러나 여기에는 중요한 필요충분조건이 수반된다. 즉, 암세포의 미세전이, 림프절전이가 없어야 한다. 향후 암세포의 전이를 정확히 예측 할 수 있느냐 하는 것이 내시경 절개점막하박리법의 발전에 가장 중요한 인자가 될 것이다.     내시경 절개점막하 박리법의 성적   2003년 2월부터 2005년 5월까지 2년 3개월 동안 순천향대학교 서울병원에서 내시경 절개점막하박리법을 시행 받은 164명의 위선종 및 조기위암 환자들의 179 병변에 대하여 위치, 조직학적 특징, 완전절제 및 일괄절제 유무, 합병증 유무, 재발 여부 등에 대하여 후향적으로 분석하였다. 환자들의 평균 연령은 61.1세 (29~85세), 남녀 비는 2:1 이였다. 총 179예의 병변 중 조기위암은 70.3% (126/179), 선종은 23.4% (42/179) 이었다. 부위별로는 전정부 59.2% (106/179), 위중체부 및 하체부 35% (64/179), 위상체부 5% (9/179) 순으로 나타났다. 병변의 크기는 10 mm이하 10.0% (18/179), 11~20 mm가 46.3% (83/179), 21~30 mm가 30% (50/179), 31 mm이상 15.6% (28/179)이었다.   육안적 분류상 융기형은 63.7% (114/179)이었고 편평 및 함몰형이 36.3% (65/179)이었다. 조기위암으로 확진 되었고 병리 소견상 병변의 깊이를 측정 할 수 있었던 120예 중 암 침윤 깊이는, 점막층과 점막하층을 각각 3등분으로 나누었을 때, 각각 점막1층 0.8% (1/120), 점막2층 38.3% (46/120), 점막3층 25% (57/120), 점막하1층 11.7% (14/120), 점막하2층 1.6% (2/120) 이었다. 종양의 완전절제율은 85.2% (150/176), 불완전절제율은 14.7% (26/176)이었고, 일괄절제율은 96.0% (169/176), 분할절제율은 4.0% (7/176)이었다.   합병증은 천공이 4.4% (8/179)로 전예에서 보존적 치료로 치료되었으며, 출혈은 21.2% (38/179)로 모두 수혈이 필요하지 않는 경미한 출혈이었다. 최소 6개월 이상 추적 관찰하여 재발여부를 조직검사로 확인하였던 38예의 병변을 대상으로 하여 전체 평균 7.76개월 (6개월~14개월) 관찰하였으며 그 중 1예 (3.9%)에서 재발을 보였다. 내시경 또는 외과적 치료 후 위암의 완치율은 무엇보다도 중요하다. 과거 15년 동안 조기위암에서 기존의 간단한 방법인 내시경 점막절제술과 외과적 수술의 완치율, 재발율을 비교하여 보았을 때 차이는 없는 것으로 이미 확립된 상태이다.      내시경 절개점막하 박리법의 미래   우리나라에서도 위암의 조기발견이 증가함에 따라 전체 조기위암의 치료 중 내시경 절개점막하박리법이 차지하는 부분이 증가하는 추세에 있다. 이에 대한 연구로 림프절 전이를 찾기 위해 1) 림프절 전이가 없는 조기위암을 내시경(형태학적)으로 관찰하여 특징적인 소견을 파악하여 점막절제술의 안전구역을 설정 2) 병리조직학적 분석을 통해 형태학적 모습과의 상관관계를 파악 3) 분자생물학적 관점에서 림프절전이 유무를 연구하고 있다.   최근 완전절제를 위한 내시경 절제술의 다양한 방법으로 인해 비교적 병소의 크기, 위치에 상관없이 완전절제율을 높일 수 있을 것으로 생각되며, 최근 임상에서는 내시경 절개점막하박리법의 수기 및 기구의 발전이 빠르게 진행되고 있으며 절대적응증의 범위보다 더 넓은 범위로까지 보고되고 있어 조기위암에 대한 내시경 점막절제술의 적용은 점차 확대되어 나갈 것으로 생각된다.      우리나라에서의 내시경 절개점막하박리법은 세계 어느 나라에서 보다도 양적, 질적으로 우수하다고 생각하고 있다. 그러나 세계에서 인정 받기 위해서는 몇 가지 시급한 문제점을 해결해야 한다고 생각한다.   첫 번째, 내시경 절개점막하박리법에 대한 의사 및 환자의 인식도의 변화가 있어야 한다. 이를 위해서는 체계적이고 구체적인 교육 및 계몽이 필요하다. 두 번째, 내시경 절개점막하박리법을 시행하는 의사는 내시경 점막절제술에 대한 기본 원칙을 설정하여 서로 긴밀하게 정보교환을 하여야 한다. 세 번째, 내시경 절개점막하박리법을 통해 획득된 조직은 단순히 외과적 수술에 의해 획득된 조직이 아니라는 것을 인식해야 한다. 내시경의와 병리의 사이의 지속적인 정보교환 및 교육이 필요하다. 네 번째, 환자에 대한 정보, 내시경 절개점막하박리법의 수기 및 부속기구의 개발을 위해 내시경 절개점막하박리법을 시행하는 의료진(의사, 간호사, 의료기사), 산학연구소는 서로간의 정보교환을 해야 한다. 다섯번째, 장, 단기적으로 우리는 선진국가의 하드웨어(내시경, 부속기구 등), 소프트웨어(내시경수기 등)를 모방하고, 단순히 이용하는 것에서 벗어나 기업적 또는 국가적 차원에서 협력하여 하드웨어, 소프트웨어의 생산, 개발하는 데에 힘을 써야 하겠다.    [출처: DiaTreat Vol.5 No.3]