[진단방사선과] 급성췌장염의 영상진단

이혜경 순천향의대 부천병원 방사선과 Hae-Kyung Lee, M.D.& Ph.D. Dept. of Diagnostic Radiology, Soon Chun Hyang University Buchon Hospital, Soon Chun Hyang University College of Medicine.

서 론 급성췌장염이 임상적으로 혹은 생화학적으로 의심될 때는 췌장염의 유무 및 질환의 파급정도에 대한 분석을 해야 한다. 현재 급성췌장염의 진단 및 정도를 평가 할때의 표준 영상진단은 조영제를 투여한 Helical 혹은 Multidetector CT (MDCT)이다.1) 초음파검사는 초기 급성췌장염에 있어서 제한적으로 유용하며, 자기공명영상은 아직 그 유용성에 대해 논란이 있으나 조영제에 과민반응으로 CT를 시행하지 못하는 경우에 대신 시행할 수 있다.   방사선학적 진단   1. 초음파검사 초음파상 미만성으로 커진 저에코의 췌장이 특징적인 소견이며 때로는 국소성 증대도 생길 수 있다. 췌장의 에코는 매우 다양해 여러 요소에 의해 달라지는데 초음파 검사하는 시간(복통을 일으킨지 2~5일 후), 췌장내 지방의 정도, 출혈의 여부, 급성췌장염의 췌장의 침범정도에 달려있다. 췌장관은 염증이 두부에 국한되어 있으면 확장되며, 국소성 췌장염은 급성체액저류, 염증성종괴, 출혈 등에 의해 생기고 췌장암과 유사하게 보인다.   초음파검사의 제한점은 급성췌장염에 의해 장관가스가 생기면 췌장을 잘 볼 수 없고, 췌장외로의 침범을 완벽하게 볼 수 없으며, 괴사된 부위와 염증성 부위를 구별할 수 없고, 위장관이나 혈관에 생긴 합병증을 잘 볼 수 없다. 따라서 초음파 검사는 담낭이나 담도에 담석이 있는지의 유무 및 혹은 알고 있는 가성낭종의 추적검사등에 이용한다. 또한 경미한 임상경과를 보이는 환자를 위한 선별검사로서 시행할 수 있다.   2. CT 경미한 췌장염은 CT에서 정상일 수 있고 췌장의 미만성 증대, 털복숭아 모양, 경미한 비균일 저음영 등의 소견을 보일 수도 있어 다양하게 나타난다. 또한 췌장주위의 지방조직도 염증에 의해 경미한 음영증가와 더불어 불분명한 지저분한 모양을 보일 수 있다. 대개 미만성으로 췌장전반에 걸쳐 병변이 일어나나, 18%정도에서는 국한되어 일어나기도 하는데, 이 경우는 두부에 일어나는 경우가 많다. 심해지면 췌장 주위 조직의 변화가 더욱 뚜렷해지고 액체저류가 보이기도 한다. 중증 췌장염이 되면 췌장내부에 조영증강이 안되는 괴사부위가 관찰된다. 이러한 괴사는 흔히 다발성으로 생기나 췌장전체의 괴사는 드물다. 때로는 췌장 중심부는 정상이고 변연부에만 국한되어 나타나기도 한다. 이 경우 대부분 췌장주변에 상당량의 액체저류와 복수가 나타난다. 췌장실질의 파괴 정도와 췌액의 배출량간에 상관관계는 없는 것으로 알려져있다.   급성췌장염을 진단할 수 있는 CT의 정확도는 77~92%까지 보고되었으며, 의양성 소견이 있지만 100%에 육박하는 특이도는 CT의 유용성을 말해준다. CT상 정상소견을 보이는 경우 14~28%까지 보고되나 이는 경미한 증상과 일시적으로 혈청 amylase 농도가 증가한 환자에서 나타난다. 따라서 CT에서 정상으로 보이는 경우는 병이 없거나 임상적으로 매우 경미한 경우이다.   급성췌장염의 예후를 예측하기 위해 CT소견으로 병기결정을 하며, Balthazar 등은 5단계로 grading을 하였는데 다음과 같다. A :       정상췌장 B :       국소적 혹은 미만적 증대, 췌장주변에 염증없이 불규칙한 형태와 비균질한 감쇠(attenuation)을 보일 때 (Fig. 1) C :       췌장내의 이상과 췌장주변지방의 염증성 변화가 동반될 때 (Fig. 2) D :       작고 단일의 불명확한 체액저류나 염증성종괴가 있을 때 (Fig. 3) E :       두 개 이상의 염증성종괴가 있거나 (Fig. 4), 췌장이나 후복막에 가스가 있을때 A이나 B는 경미하고 합병증이 없는 임상경과를 취하는 반면에, D나 E는 농양과 사망의 빈도가 높았고, Clavien 등은 염증성종괴(phlegmonous collection)가 있는 환자에서 합병증이 많았고 정도가 심할수록 사망률이 높아진다고 보고하였다.     췌장의 괴사는 경정맥조영제 주입 후 동맥기에 조영증강 없이 액화와 실질의 변화 (Fig.5)를 보이는 반면 정상췌장이나 경미한 염증과 간질성부종이 있는 경우는 균질한 조영증강을 보인다. 이런 과정은 국소 혹은 분절형태로 나타날 수도 있고 전체췌장을 침범할 수도 있다. 췌장괴사에 대한 CT의 민감도, 특이도는 85%와 100%로 보고되었다.   3. 췌장염의 파급 췌장염이 전신주위로 퍼지면, 전신장막의 비후가 생기고 외측으로 퍼지면 lateroconal fascia가 두꺼워지고 후신장막이나 소장간막을 따라 퍼질 수 있다. 췌장농양이 두부에 생기면 하방과 우측으로 퍼지며, 상행결장까지 침범하나 중앙부를 가로지르지 않고 하방으로 내려가 장골능선까지 이른다.  lateroconal fascia이하 부위에서는 복막전 측부지방(properitoneal flank fat)으로 연결된다.   체액은 전신주위로부터 퍼져 후신장막을 나누어 두층(two laminae) 사이로 퍼지며, 이는 중등도 이상의 췌장염에서 체액이 퍼지는 잠재적 공간이 될 수 있다. 이 부위는 요방형근(quadratum lumborum)의 외측과 연결되어 후신주위공간과 복부벽과도 연결된다.   따라서 췌장염이 전신주위공간에서 신주위공간을 거치지 않고 후신주위공간으로 퍼질 수 있고 또한 하방으로 내려가 복막외 전방광공간(extraperitoneal prevesical space)까지 진행 할 수 있다. 췌장주변의 염증과 체액은 췌장주변의 지방밀도를 높이고 근막으로 퍼져 복막경계와 인대로 침범하고, 때로는 신장주위근막으로 침범해 신장주위지방과 신장을 침범하나 매우 드물게 일어난다. 신주위 공간을 따라 하부로 진행하며, 요근, 골반 때로는 서혜부까지도 진행하고, 고형장기인 비장, 간 심지어 종격동까지 퍼진다.   4. 구췌장염(Groove Pancreatitis) 만성췌장염의 특별한 형태로 췌장두부, 십이지장과 총담관 사이에 있는 구(groove)에서 매우 드물게 발생한다. 발병기전은 불확실하나 소화성궤양, 위절제, 십이지장벽낭종, 십이지장에 발생한 췌장 이소성(heterotopia), Santorini duct에서 췌장액의 배출장애 등이 관계가 있다고 생각한다. 단순한(pure form)과 분절형(segmental form)의 두가지 형태가 있으며, 단순형은 병변이 구에만 있는 경우, 분절형은 췌장두부도 침범한 경우를 말한다. 방사선학적으로 sheet-like mass를 구에서 볼 수 있으며 조영증강을 하였을 때 지연증강이 되는데 이는 섬유조직이 증식되어 있기 때문이다. 총담관의 길고 분절성의 평범한 협착, 십이지장벽의 비후와 협착, 주췌관 협착, 구나 십이지장벽의 낭종 등을 볼 수 있다. 낭종병변은 진성낭종이나 가성낭종이며 섬유조직내에 위치하는데 발생하는 원인은 불명확하다.   감별진단으로 단순형은 십이지장암, 총담관암, 급성췌장염과 염증성종괴가 구를 따라 생긴 경우이며, 분절형은 두부에서 발생한 췌장염으로 감별점은 췌장주변혈관의 침범여부이다.   5. 급성췌장염의 합병증 합병증은 췌장내 및 주변장기에 생길 수 있으며 전신적으로 폐, 심장, 신장, 중추신경계, 대사성, 혈액학적 합병증 등이 올 수 있다.    1) 급성체액저류 체액저류는 급성췌장염 초기에 췌장내부 혹은 주위에 액체가 고이는 것으로 뚜렷한 벽이 없이 해부학적 구조물에 의해 구획되는 점이 가성낭종과 구분된다. 이는 췌장액, 혈청, 혈액 등으로 이루어져 있다. 췌장관이 터지면서 췌장액과 효소가 방출되거나, 췌장효소가 자극되어 췌장표면에 체액이 삼출되어서 발생한다. 중증급성췌장염의 30~50%에서 발생하나, 50%이상에서 저절로 2~3주내에 흡수되고 흡수되지 않은 채액은 6~7주내에 섬유성막으로 싸인 가성낭종으로 발전할 수 있고 통증, 감염, 출혈 등의 2차 합병증이 올 수 있다.   급성액체저류는 췌장내부에도 올 수 있으나 대개는 췌장주변에 생기는데 가장 흔한 부위는 소낭과 전방 신장주위공간(anterior pararenal space)이다. CT에서 급성 액체저류는 경계가 불분명한 저음영의 액체로 보이고 피막이나 벽은 없다. 때로 지방괴사, 누출된 췌액, 염증, 출혈등이 동반되어 불균일한 저음영으로 나타나기도 한다.   2) 가성낭종 급성췌장염의 약 30~50%에서 발생하며 섬유조직 혹은 육아조직으로 이루어진 벽에 둘려싸여 원형 혹은 난원형의 낭종으로 보인다. 일반적으로 벽을 형성하는데는 약 4주 정도가 소요된다. 급성췌장염에서 발생한 가성낭종의 약 절반은 저절로 흡수되며 임상적으로 증상이 없다. 나머지 반은 그대로 남아 있던가 부분적으로 흡수되어 증세가 없을 수도 있으나, 때로는 크기가 계속 커져 주변복부장기에 대한 압박증상, 복막내로 파열되어 췌장성 복수나 복막염을 일으키고, 이차적으로 감염이 되어 농양이 형성할 수 있으며, 주변혈관으로 침식해 출혈을 일으킬 수 있다. 합병증을 일으키는 가성낭종은 대개 4~5cm 이상이다.   방사선학적으로 다양한 크기의 둥글거나 타원형의 낭종으로 췌장내 혹은 췌장밖에 위치하며 초음파검사상 저에코나 무에코의 구조물로 내부에 격막, 출혈과 debris에 의한 저에코가 있을 수 있고, CT상 아주 얇거나 혹은 두꺼운 벽을 가진 저음영 낭종으로 내부의 내용물은 조영증강이 안되나 벽은 조영증강 된다. 췌장관과 연결된 경우가 50%에서 있으며, 이 경우는 수술로 제거해야 한다. 가장 흔한 발생장소는 췌장주변이나 때로는 복강, 종격동, 골반강내에서도 위치한다.   3) 염증성종괴 대개 2~3주내에 소실되나 지속되는 경우는 합병증을 일으키는 요소가 되어 담석, 가성낭종, 가성동맥류 등을 일으킬 수 있다. 초음파검사상 비균질한 에코 양상으로 췌장이 증대되고 정상적인 후복부 조직경계와 혈관이 불분명해진다. CT에서 더욱 명확하게 보여 췌장형태가 불분명해지고, 췌장주변의 연부조직종괴가 전신장주위, 횡행결장간막, 소장간막 등에서 보인다. 내부에 저밀도의 부위는 괴사, 출혈 혹은 감염일 수 있고 가스기포는 농양형성을 강력히 시사하는 소견이다.   4) 농양 흡수되지 않은 괴사조직, 출혈, 체액저류는 박테리아감염의 좋은 배지가 되어 농양이 생길 수 있다. 농양은 급성췌장염의 3~21%에서 생기며 대개 심한 괴사성췌장염 환자에서 발생한다. CT상 불분명하거나 부분적으로 피막화된 다양한 밀도의 체액저류(20~50HU)로 보이며 이는 남아있는 체액과 종종 구별할 수 없다. 특징적인 소견은 가스형성 박테리아에 의해 생성된 기포가 내부에 있는 소견이나 약 20% 정도에서만 생긴다. 후복막 가스는 장누공이 형성된 환자에서도 보이지만 기포의 발견은 농양을 강력히 시사하는 소견이다. 특히 후복막의 가스는 작은 양이라도 CT에서 정확하게 보이므로 생명을 위협하는 합병증의 위치와 분포를 평가할 수 있다. 췌장염이 생긴지 2~4주일이 지나도 여전히 남아있는 경계가 불분명한 체액저류가  있는 모든 환자에서 감염을 의심해야 한다. 진단이 의심스러울 때는 CT유도하 침흡입을 해 조기진단을 하면 조기치료를 시행해 사망률을 감소시킬 수 있다.   5) 담관합병증 해부학적으로 원위부 담관이 십이지장으로 접근할 때 정상인의 2/3는 췌장실질내로 통과하고, 25%는 췌장두부의 후방에  있는 구를 따라서, 나머지는 췌장 밖에 위치한다. 이와같이 총담관과 췌장두부는 해부학적으로 근접해 있어서 췌장염의 합병증인 담관폐쇄는 임상적으로 중요하다. 췌장염이 총담관에 미치는 영향은 4단계로 말할 수 있는데 ① 근위부 총담관이 췌장두부의 부종에 의해 외측으로 밀리고, ② 염증반응이 진행함에 따라 상부와 췌장의 접합부에서 꺾이며, ③ 근위부 확장이 동반되고, ④ 담관이 좁아지고, 눌리고 담관주위의 섬유화가 진행함에 따라 담즙유동이 제한된다. 급성기에는 부종과 염증성 종창에 의해 총담관이 눌렸다가 정상으로 돌아 올 수 있지만, 만성으로 진행함에 따라 담관주변의 섬유화가 생겨 협착이 생긴다. 담관에 생기는 합병증은 cholestasis, 이차적인 담관경화증, 담관염, 간담도계를 침범하는 가성낭종이나 누공 등이 있다. 방사선학적으로 담관이 췌장을 통과는 부위에 긴 협착이 생기고 담관촬영술상 특징적으로 점차적인 점감(gradual tapering)소견을 보이나 hour glass 형태의 협착이나 비전형적으로 국소적 편심적(eccentric)협착, abrupt terminus, 실같은 협착 등을 보일 수 있다.   담관합병증이 의심될 때 선별검사로서 초음파검사를 시행하며, 복잡한 경우에는 CT가 담관폐쇄 뿐만 아니라 후복막을 평가하는데 효과적이다. 그러나 담관 그 자체를 보기 위해서는 담관촬영술이 가장 정확하며, 최근에는 영상만을 얻기 위한다면 MRCP가 매우 유용하다.   6) 혈관합병증 췌장염이 시작된지 2~3주내에 췌장주변의 혈관을 침식해 가성동맥류와 후복막출혈이 생길 수 있고 주로 비장동맥은 췌장과 연결되어 췌장염에 가장 잘 침범되며 췌장십이지장 연속아취(arcade)나 위십이지장동맥도 잘 침범된다. 동맥에 미란이 생기면 그 부위에서 출혈이 되거나 가성동맥류를 형성하게 되며, 가성낭종이 주변의 동맥을 침식해 가성동맥류로 변할 수도 있다. 따라서 궁극적으로 전체적이거나 부분적인 혈관낭성종괴가 생기고 내부의 압력에 따라 크기가 커지거나 소낭, 복막강 혹은 주변의 장으로 터질 수 있다. 췌장이나 췌장주변 혈관에서 발생한 출혈은 50%에 육박하는 치사율을 동반하므로 초기에 적절한 진단법, 즉 dynamic CT, Doppler 초음파검사를 시행해 진단과 치료적 혈관촬영술, 적극적인 외과적 치료를 해 치사율을 낮출 수 있다.   초음파검사상 낭성췌장종괴가 갑자기 커지거나 내부에코가 갑자기 변했을 때, 췌장종괴에 낭성부위가 생겼을 때 의심할 수 있으나 비특이적이어서 다른 낭성췌장종괴와 감별이 어려우며 Doppler 초음파검사를 시행해 내부에서 색도플러신호와 박동성의 동맥혈류를 관찰하면 진단할 수 있다.   CT상 고밀도(50~100HU)의 체액저류로 보이며, 조영제의 역동적 급속주입 방법에 의해 가성동맥류나 출혈부위를 알 수 있어 조영제와 유사하게 조영증강되는 종괴나 후복막이나 복강내로 퍼지는 조영제를 보면 진단할 수 있다. 동맥촬영술을 시행해 어느혈관이 어느정도 침범되었는지를 보아 수술이나 도관색전술을 시행할 지를 결정한다.   7) 위장관합병증 췌장염은 단순복부사진에서 십이지장이내에 의미있게 가스가 있는 십이지장 일레우스 (42%)를 보이는데 소장간막근에 의해 십이지장 3번째 부위가 눌려서 근위부가 늘어나고 장운동이 정지되어 생기고, localized 혹은 generalized lieus로 보일 수 있다. 결장차단징후(colon cut-off sign)가 보일 수 있는데 췌장염이 횡격결장인대로 퍼져서 이차적으로 대장의 기능성경련이 생겨 좌결장굴곡 하방으로 가스가 없는 상태이며 그밖에 구토에 의해 가스가 없는 복부소견이 보일 수 있다. 위장바리움검사에서는 비특이적인 변화를 보이는데 위의 후벽과 소만을 따른 점막비후와 외이동을 볼 수 있으며 비장정맥혈전증이 있으면 위기저부 정맥류가 생긴다. 십이지장이 넓어지고, 점막의 비후와 침상(spiculation), 마비, 과민성 등이 생긴다. 장관의 허혈성 변화는 췌장효소에 의한 소화효과나 지방괴사에 의한 혈전증 등에 의해 생기는데 섬유성 협착부터 괴저까지 발생할 수 있다.   대장바리움검사 소견은 ileus, 연축, 점막근종, 협착, 누공, 괴사 등이 있고, 횡행결장간막이 붙는 횡행결장의 하부나 횡격결장인대가 붙는 하행결장의 근위부에 염증이 벽외로 파급되면 관강이 좁아지고 불규칙적인 소결절 혹은 톱니모양의 경계와 왜곡된 점막 등이 보이고 더욱 진행해 육아종성과 섬유성 반응에 의해 협착을 일으켜 암과 유사하게 보인다. 염증성 진행이 결장벽을 침식하면 복막외로 누동(sinus)이나 누공(fistula)이 형성되고 괴사도 일으켜 매우 심각한 합병증으로 이환율과 사망률이 높다. 결장누공은 염증성종괴나 농양과 동반되며 이 때에는 수용성 위장관조영제를 사용해 검사를 시행해야 한다.   결 론 급성췌장염환자의 치료는 초기에 얻어진 질환의 경중도에 의해 정해지며 이에 대한 병기결정은 임상, 혈액소견 및 CT소견에 의해 이루어진다. 조영제를 투여하고 시행하는 Helical CT는 췌장의 모양, 췌장괴사의 유무 및 후복막강의 합병증을 잘 보여주며 이를 이용해 예측하는 CT staging과 severity index는 질환의 정도를 결정하는데 좋은 척도가 되어 환자의 예후를 결정하는데 결정적인 역할을 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.5 No.3]