[소화기내과] 변비의 적절한 치료와 약물요법

이 항 락 한양대학병원 소화기내과   Dept. of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine

서 론   변비는 전 인구의 약 5~20%가 경험할 만큼 임상에서 흔히 접할 수 있는 소화기 증상이다.1) 미국 통계에 의하면 인구의 3%가 변비를 호소하는 것으로 보고되고 있고 1차 의료 기관을 방문하는 환자의 1.2%를 차지하며 변비치료에 연간 8억불 이상 소비되는 것으로 알려져 있다. 국내의 변비의 유병율은 잘 알려져 있지 않으나 약 24%라는 보고가 있으며 연간 250억원이 소비된다고 하나 건강식품이나 한방요법을 포함한다면 변비에 대한 의료 소비는 더 클 것이다.2) 실제로 소화기 증상으로 병원을 찾는 환자들 중 변비가 주증상인 경우는 1차 진료기관의 경우 7%, 3차 진료기관의 경우 4% 정도이다.3) 이렇게 변비는 흔히 접하는 위장관 증상이지만 환자에 따라 호소하는 증상들이 다양하고 모호한 경우가 많아 만족스럽게 정의하기가 어렵다. 정상배변의 기준은 하루 3회 이하, 주 3회 이상이므로 일주일에 2번 이하로 변을 보는 경우 변비로 간주하고 있으나 많은 경우 배변횟수는 정상범위이나 과도한 힘주기, 딱딱한 변, 잔변감 및 항문 폐색감 등 다양한 배변곤란을 호소하는 경우를 볼 수 있다. 1999년도에 제정된 기능성 변비에 대한 로마기준(Rome II Criteria)은 지난 12개월 동안에 <Table 1>에 열거한 6가지 증상 중 두 가지 이상이 있을 때로 정의하고 있다.4) 본 논고에서는 1차 의료기관에서 로마기준 II에 근거한 변비환자에 대한 진단 및 치료적 접근에 대해 논하고자 한다.     변비를 주소로 내원한 환자의 진단   환자가 호소하는 변비 증상의 의미는 환자마다 다를 수 있고 변비는 하나의 증상이지 질병이 아니기 때문에 변비를 객관적으로 정의하기는 쉽지 않다. 로마기준(Rome II Criteria)은 기능성 변비를 증상을 근거로 진단할 수 있도록 한 진단기준으로 현재 임상에서 널리 통용되고 있는 진단기준이다. 여기에 따르면 배변 횟수 외에도 다른 5가지 증상들 중 2가지 이상의 증상들이 지난 12개월 중 비연속적으로라도 12주 이상 지속되는 경우에 변비를 진단할 수 있다.   변비를 주소로 내원한 환자를 구분   변비를 주소로 내원한 환자의 문진시 가장 중요한 사항은 환자가 힘들어 하는 증상이 어떤 것인지 정확히 파악하는 것이다. 이외에도 배변 습관이 어떠한지, 얼마나 자주 변의를 느끼는지, 변의를 느낄 때 얼마나 자주 성공적인 배변을 하는지도 중요한 사항이다. 대부분의 환자들에서 변비를 일으킬 수 있는 대사성 질환 및 기질적 질환을 배제하기 위한 혈액, 화학적 검사 및 대장 조영술 또는 내시경이 필요하다. 여러 가지 진단적 평가 후에 대개 변비를 주소로 내원한 환자들은 <Table 2> 중 하나로 분류될 수 있다.5)   첫째, 대변을 형성 할 수 있을 만한 양의 식이를 취하지 못하는 군이다. 다이어트를 하는 젊은 여성이 변비를 호소하는 경우 이런 기전에 의할 때가 많다. 대변의 부피가 증가하고 수분 함량이 많아지면 대장 통과 시간이 짧아지며 반대로 대변양의 부피가 적게 되면 대장 통과 시간이 증가된다.   둘째, 변비형 과민성 장증후군에 속하는 경우이다. 이 경우에는 세심한 문진에 의해 복통이 동반되고 배변 후에 복통이 호전되는 등의 과민성 장 증후군에 합당한 증상들이 있음을 알 수 있다.   셋째, 대장운동이 저하되어 있는 소위 “서행성 변비(slow transit constipation)” 에 속하는 군이다. 이들은 대장운동이 감소되어 있는 것 외에는 다른 기질적인 원인이 발견되지 않은 군인데 최근 연구에 의하면 이런 환자들은 대장벽 내에 신경세포의 수가 감소되어 있거나 또는 위장관의 서파를 담당하는 것으로 알려진 cajal 간질세포의 수가 감소되어 있다는 보고가 있다. 이런 환자들의 경우 내과적 약물치료에 반응하지 않는 심한 경우에는 결국 외과적 장 절제술을 필요로 하기도 한다.   넷째, 환자군은 직장항문의 배변기구가 정상적으로 작동하지 않는 경우로 변의를 느껴서 변을 보려고 해도 외항문괄약근과 치골직장근이 이완되지 않는 소위 골반저군실조증(Pelvic floor dysfunction, Anismus) 환자군이다. 이들은 배변조영술 및 풍선배출검사, 비정상적인 항문내압검사 소견으로 진단이 가능하다. 이외에도 서행성 변비와 골반저군실저증의 증상이 함께 나타나는 경우, 종양이나 약물 등에 의한 기질적 변비, 그리고 대사성 질환 등과 같은 전신질환과 동반된 변비 환자들로 나눌 수 있다.   즉 변비의 치료 원칙은 개개인의 변비 발생기전에 맞게 치료하는 것이다. 그러나 변비의 원인을 알기 위한 검사는 적지 않은 시간과 노력을 필요로 하고 많은 경우에 이러한 검사없이 간단한 약물치료로 증상이 호전되기 때문에 기질적 질환 및 기타 이차적 변비의 원인을 배제한 후에 약물치료를 먼저 시도해 본 후에 반응이 없으면 특수 검사를 시행해 본다.       변비의 일반적인 치료 방법   1.     환자와의 신뢰관계 형성 치료에 앞서 의사와 환자간의 돈독한 신뢰 관계의 형성이 중요하다. 많은 환자들이 어릴 때부터 매일 배변하여야 한다고 생각하므로 배변이 규칙적이지 않거나 매일 이루어지지 않으면 불안해 한다. 이러한 환자들에게는 대장운동과 배변의 생리를 알려주고 정상적인 대변량과 배변 횟수를 설명해 주고 특히 건강한 사람에서도 배변이 불규칙적일 수 도 있고 매일 대변을 보는 것은 아니라는 사실을 설명하여 매일 배변하여야 한다는 강박관념이 잘못되었음을 강조한다. 또한 적절한 검사를 통하여 기질적 병변이 없다는 것을 확인하여 안심시키는 것도 중요하다.   2. 식이요법, 생활양식과 배변 습관의 변화 변비의 치료에 있어서 가장 간단하지만 가장 중요한 접근 방식은 식이 요법으로 충분한 식사와 더불어 충분한 섬유질과 물(하루 2리터 이상)을 섭취하도록 하는 것이다. 물론 이론적 근거에 대한 논란의 소지가 있어 최근에는 섬유질이 장내 가스의 발생을 증가시켜 변비를 악화시킬 수도 있다는 보고도 있으나 일반적으로 섬유 식이요법시 대변량이 증가하고 배변횟수도 증가한다. 고섬유 식이요법시 유의할 사항은 대장 운동이 심하게 감소되어 있는 경우나 배출로 이상 환자에서는 사용해서는 안 된다는 것이다. 또한 섬유질의 섭취 뿐 아니라 균형 잡힌 식사를 하도록 해야 한다. 바쁜 생활을 하는 현대인의 경우 변의를 느껴도 참는 경우가 많다. 이런 습관이 반복되면서 직장 확장에 따른 변의를 잘 느끼지 못하게 되어 직장에 많은 대변이 차고 직장은 확장에 적응하여 더 많은 대변이 차게 되기도 한다. 이러한 환자에 있어서는 일정한 시간에 변기에 앉아 힘주어 대변을 배출하려고 하나 제대로 배변하지 못하는 경우가 있다. 이러한 배변 습관은 혈전성 외치핵, 회음 하행 증후군, 변실금 같은 항문, 직장 병변을 야기한다. 따라서 이러한 환자에게는 변이를 느낄 때에만 배변하도록 교육한다.   3.     정신 심리 요법 변비는 스트레스에 의해 악화 될 수 있으며 정서 장애가 있을 때 나타날 수 있다. 이러한 환자에 대해서는 환자의 주위 환경, 인격, 배경을 평가하고 지지적 충고가 도움이 될 수 있다.   변비의 약물요법   변비의 약물치료는 단계적으로 시행하는 것이 바람직하다. 우선 부피 형성 완화제부터 시도해 본 후 반응이 없으면 비교적 경제적인 삼투성 완화제, 예를들면 Magnesium hydroxide를 처방하고 반응이 없으면 자극성 하제나 고가의 고삼투성 완화제인 lactulose나 polyethylene glycol 을 시도해 본다. 완화제 외에도 특히 난치성 변비에서 장 운동 촉진제를 사용할 수 있으나 완화제와 장 운동 촉진제의 가장 이상적인 배합이나 언제 장 운동 촉진제를 사용하는 지에 대한 모범 답안은 아직 없다.   1.     부피 형성 (bulk forming) 완화제 변비 완화를 위해서는 하루 평균 25~30g의 식이 섬유의 섭취가 권장된다. 식이 섬유의 섭취가 충분하지 못한 환자에게는 부피형성 완화제를 처방하면 도움이 된다. 부피 형성 완화제는 대장에서 대장균에 의해 대부분 발효되며 대장 세균의 성장을 도와서 변괴를 크게 하고 대장 내에서 물, 이온과 결합하여 변을 연하게 하고 부피를 크게 한다. 또한 대장균에 의해 발효된 제제는 lactic acid 및 acetic acid를 생성하고 이들 산은 삼투 효과와 대장 내 pH를 저하시키는 작용을 하여 대장 연동 운동을 촉진시킨다. 부피 형성 완화제에는 현미, 밀기울, 차전자 씨, 해초, 한천, 메틸셀루로오즈 유도체 및 폴리카보빌 등이 있다. 흔히 처방되는 부피 형성 완화제로는 차전자씨 계통인 mutacil과 solinfiber가 있는데 현탁액이나 과립형, 분말형으로 되어 있으며 일회 용량은 약제 마다 차이가 있으나 하루 2회 식전이나 취침 전에 충분한 양의 물과 함께 복용해야 한다. 부피형성 완화제는 부작용이 거의 없어 비교적 안전한 제제이나 대장에서 발효될 때 수소, 메탄 및 이산화 탄소 등이 생성되기 때문에 갑자기 많은 양을 섭취하게 되면 복부 팽만감이 초래될 수 있고, 국내에서 시판되는 부피 형성 완화제는 단일 성분이 아니라 자극성 하제가 포함되어 있은 복합성 성분이 많으므로 처방 시에 주의를 요한다.   2.     삼투성 완화제 삼투성 완화제는 염류성 완화제와 고삼투성 완화제로 나눈다. 염류성 완화제는 각종 마그네슘염과 나트륨염인 인산 나트륨이 있으며 장에서 잘 흡수되지 않으므로 삼투 작용에 의해 완화 작용을 한다. Magnesium hydroxide가 대표적으로 하루에 1.2~3.6 g 정도 처방할 수 있으며 환자의 상태에 따라 처방하는 양을 조절하도록 한다. 부작용으로는 마그네슘 제제를 신부전 환자에게 사용했을 때 고마그네슘 혈증이 초래될 수 있고 마그네슘 독작용으로 저혈압이나 근약화 등이 있을 수 있다. 고삼투성 완화제에는 락툴로오즈, 솔비톨 등이 있다. 락툴로오즈는 이당류로써 소장에서는 흡수되지 않고 대장내 균에 의해 대사되어 그 산물인 젖산이 삼투성 및 장운동 자극 효과를 나타내게 된다. 락툴로오즈는 보통 15 mL 씩 하루 2회 처방하고 필요에 따라 증감시킨다. 부작용으로는 복부 팽만이나 설사를 호소 할 수 있다. 대장 내시경전처치로써 사용되는 PEG용액은 주로 다른 완화제의 사용에도 효과가 없는 난치성 변비 환자의 치료에 사용될 수 있다.   3.     자극성 완화제 자극성 완화제는 가장 흔하게 남용되는 제제이나 원칙적으로는 다른 약제로 호전되지 않고 증상이 지속되는 경우나 심한 복부 팽만 등의 증상이 있을 때, 일시적인 완화 목적으로 단기간 사용해야 한다. 이들 약제의 작용기전은 확실하게 밝혀져 있지 않으나 장관총을 자극하여 대장 수축을 항진시키고 대장 및 소장에서 수분 흡수를 감소시킴으로서 하제 작용을 하는 것으로 생각되고 있다. 남용 시에는 melanosis coli, 대사성 알칼리증, 전해질 이상, 요산혈증 및 고알도스테론혈증 등의 합병증 외에도 대장 장근신경총 및 점막하 신경총 내의 손상도 가능하다는 보고도 있다. 자극성 완화제에는 안트라퀴논 제제, 폴리페놀 제제, 그리고 계면 활성제 등이 있다. 안트라퀴논 제제는 널리 사용되는 동시에 가장 많이 남용되기도 하는 약제이다. 투여 후 6~12시간 이내에 작용을 나타내며 안트라퀴논 제제의 일종인 알로에는 동종류 중 가장 강력한 제제로서 복통을 유발할 수 있다. 또한 장기간 복용시 대장 점막에 흑갈색의 색소가 침착되는 흑색소증이 생길 수 있는데 이는 대개 4~13개월 이상 복용 시 발생하며 복용한 기간만큼 약을 끊으면 없어진다고 한다. 폴리페놀 제제의 일종인 비사코딜(bisacodyl)은 경구와 직장으로 비교적 많이 사용되는 약제이나 장-간 순환을 하므로 담도 폐쇄 환자들에는 사용이 제한된다. 계면활성제인 파마자 기름은 고대부터 사용되어 오던 약제로 소장에 의해 분해되어 활성 자극 성분인 ricinoleic acid 염으로 변화하여 장점막을 자극한다. 섭취 2~4시간 후 통증성 수축을 유발한다.   4.     장운동 촉진제 부피형성제를 서행성 변비와 같은 심한 변비에 사용하게 되면 배변 횟수의 증가 없이 오히려 팽만감과 가스형성만 증가 시킬 수 있고 삼투성 및 자극성 완화제는 시간이 흐르면서 점차 효과가 감소되어 오랫동안 계속 사용하기가 어렵거나 주로 대장에 국한되어 작용하므로 소장이나 위의 운동저하가 잘 동반되는 서행성 변비의 경우에는 효과가 떨어지는 경우가 흔하다. 따라서 위장관의 연동운동을 자극해서 위장의 통과시간을 감소시키지만 장기간 사용해도 부작용이 없고 효과가 감소되지 않는 운동촉진제의 사용이 이상적이다. cisapride는 본래 상부위장관의 운동 촉진제로 개발되어 변비 치료제로 보기에는 논란의 소지가 있으나 소아에서 효과가 보고되고 어른에서도 다른 약제와 병용하여 사용하여 왔다. 그러나 심각한 심혈관계 부작용이 문제가 되어 2000년 7월 사용이 중단되었다. 5-HT 수용체는 장연동, 전해질 분비 및 내장 구심성 감각 등을 매개하여 장관 생리에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 최근에 개발된 5-HT 수용체 agonist인 tegaseroid는 대장 통과 시간을 짧게 했다는 보고들이 있으며 변비의 치료에 시도되고 있다. 에리트로마이신은 항생제이지만 모틸린 수용체의 작용제로서 동물 및 사람의 상부위장관, 담낭 및 대장의 운동촉진제로 작용함이 알려져 있다. 프로스타그란딘, 특히 E 계열의 프로스타그란딘은 위산분비, 세포방어, 장 운동과 장액의 이동 등 위장관의 생리 및 병태생리에 중요한 역할을 한다. 프로스타그란딘 E1 유사체인 미소프로스톨은 구강맹장시간을 유의하게 감소 시키며 소장과 대장의 운동 및 소장에서의 수분 및 전해질의 이동에 대한 복합작용에 의해 변비 증상을 완화 시킬 수 있다. 콜키친은 가족성 지중해열과 급성 통풍성 관절염에 주로 사용되는 미세관 형성억제제이지만 설사를 유발하는 부작용이 있어서 변비 완화제로서의 가능성을 시사한다. 콜치신이 위장관 통과시간을 단축시키는 기전에 대해서는 확실히 알려진 바가 없으나 프로스타글란딘의 합성, 장 분비 및 장운동의 증가가 역할을 할 것으로 추정된다. 변비의 행동치료는?바이오피드백은 행동 치료의 일종으로 변실금 및 항문운동이상의 치료에서 좋은 결과를 보이고 있다. 특히 변비 환자 중 치골직장근 운동의 조율장애로 비롯되는 골반저근실조증 환자에서 약 90%의 치료성적을 보이고 있으며, 최근에는 서행성 변비의 경우에도 효과가 있다는 보고도 있다. 바이오피드백 요법에 대한 반응은 일반적으로 소아에서 보다 성인에서 더 효과가 있다고 하며 심리 장애가 있는 환자는 반응이 떨어지기 때문에 정신과와의 협조가 중요하며 필요한 경우 심리 치료도 병행하여야 할 것이다. 일종의 배변훈련이므로 환자에 대한 교육과 환자의 인지도 및 의지가 성공적인 치료에 중요한 요소이다.   변비 환자의 치료 요약 1.      환자의 주증상의 특징이나 식이 습관, 배변 습관 등에 대한 세심한 문진과 검사를 통해 호소하는 변비의 병태생리를 이해하도록 한다. 2.      2차적인 변비의 원인이나 기질적인 원인이 없는 변비의 경우 우선 부피 형성 완화제를 시도하되, 다음에 삼투성 완화제를 투여해 본다. 자극성 하제는 초치료로서는 적당하지 않고 일시적인 증상의 완화 목적으로 단기간만 사용하도록 한다. 3.      변비 환자 중 골반저근실조증이 있는 경우를 잘 찾아내어 바이오피드백 치료를 하면 효과적이다. 4.      서행성 변비의 경우 약물치료로 먼저 부피형성 완화제, 삼투성 완화제를 사용하도록 하고 반응이 없는 경우 자극성 하제 및 운동기능 촉진제를 시도한다. 5.     많은 환자들에서 우울증과 같은 심리학적 요인이 동반될 수 있다는 것을 염두해 두고 필요하다면 정신과와의 협진 진료를 고려할 수 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.5, No.4]