[가정의학과] 폐경과 관련된 증상의 최근 치료경향(Menopause and climacteric symptom)
- 메디포뉴스 help@medifonews.com
- 등록 2005-12-15 11:45:03
 |
이 지 원 연세의대 영동세브란스병원 가정의학과 Dept. of Family Medicine, YongDong Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, |
|
서 론 보통 폐경을 경험하는 나이는 40~60세 사이이며, 여명이 길어짐에 따라 많은 여성들은 생애의 1/3 이상을 폐경이 일어난 후 보내게 된다. 이 기간을 어떻게 보내느냐는 여성의 삶의 질 고려시 중요한 부분을 차지한다. 미국의 보고에 따르면 4천만 이상이 폐경기의 여성이며, 이중 절반 이상이 65세 이상이라고 한다. 1966년 Robert A. Wilson이 그의 저서 feminine forever 에서 폐경을 estrogen이 부족한 질병으로 인식하고, 나이가 들어감에 따라 감소하는 estrogen을 보충하여야 한다고 주장한 이래 의학적 관점에서 폐경은 정상적인 생리적 변화가 아니라 질병으로 인식하게 되었다. 그 후 폐경과 연관된 증상의 치료는 증상위주의 치료의 개념에서 점차로 통합된 건강관리의 개념으로 전환되고 있다. 본 논고에서는 골다공증과 심혈관 질환을 제외한 폐경과 연관된 흔한 증상들에 대해 살펴보고, 최근에 발표된 문헌들을 참고로 치료 방향에 대해 기술하고자 한다. 먼저 폐경과 관련된 용어를 보면 다음과 같다. • premenopause(폐경전기): 생리가 규칙적으로 있는 시기. • menopause(폐경): 난소의 기능이 소실된 후 월경이 영구히 멈춘 것으로, 지난 1년 동안 월경이 없어야 한다. • perimenopause(폐경 전후기): 폐경 이전의 불규칙한 생리가 있는 시기로 폐경 전 3~11개월의 기간. • menopausal transition: 호르몬이 변화하는 시기로 여러 증상이 수반되며 40대 중후반에 보통 일어난다. • 빠른 폐경후기(early post menopause)는 폐경 후 3년 이내를 보통 지칭하며, 늦은 폐경후기(late post menopause)시기는 폐경 후 3년 이후의 시기를 말한다. • climacteric(갱년기): 여성이 생식 능력을 잃어가는 변동적인 시기를 의미하며, 생리학적 변화 뿐 아니라 사회적 정신적 영향도 담고 있다. 본 론 폐경기 여성이 호소하는 흔한 증상은 안면홍조, 두통, 질 위축과 건조함, 잦은 요로감염, 손발이 찬 증상, 기억력 감소, 집중력 저하, 불면, 관절통, 유방 증상 등 매우 다양한데 일본에서는 갱년기 증상을 konenki-shogai 라하여 폐경기 동안에 일어나는 다방면의 변화, 즉 장기의 변화와는 별도로 자율신경계와 estrogen 부족에서 오는 명확하지 않은 불편감 이라 하였다. 갱년기 증상과 여러 정신 심리적, 내과적 문제들이 많이 중복되기에 이것을 딱히 갱년기 증상이라고 지칭할 만한 아주 특징적인 증거는 생리의 멈춤을 제외하고는 없다. 다양한 갱년기 증상(climacteric symptom)에 대해 많은 사람들이 객관화를 위해 노력하였음에도 불구하고, 아직 정립된 측정도구는 없다. Blatt / Kuperman Index가 개발된 이래 현재까지 사용되어 오고 있으며, 그 후 Greene, Indira, Kaufert 등이 갱년기 증상을 vasomotor(혈관운동성), somatic(신체징후), psychological(심리증상)으로 크게 구분하였으며 psychological(심리증상)은 anxiety(불안), depression(우울)증상을 포함한다(Table 1). 갱년기 증상의 빈도와 심한 정도에 영향을 주는 요인으로는 인종과 민족, 문화적 사회적 배경,교육, 이전에 가지고 있는 정신 기능 상태, 폐경에 대한 인식의 차이, 현재 가지고 있는 사회적인 스트레스, 건강상태 등이 있다. 갱년기 여성이 진료실을 방문하였을 때 기초적으로 검사하여야 할 항목은 다음과 같다. • 질병 과거력과 가족력 • 유방 검사 • 자궁과 골반검사 • lab: complete blood count, chemistry pannel, cholesterol, Thyroid function • bone densitometry 안면홍조, 혈관운동 장애 (hot flash, vasomotor symptoms) Hot flash(안면홍조)는 반복적, 일시적인 홍조 증상을 나타내고, 발한 증상이 동반되며, 상체 특히 얼굴에 일시적 열감을 느낀 후 때때로 오한을 일으키는 혈관운동성 불안증이다. 이 중 수면동안 발한과 함께 일어나는 안면홍조를 night sweat이라고 한다. The North American Menopause Society(NAMS)는 혈관운동 장애(vasomotor symptoms)에는 hot flash와 night sweat이라고 정의하였다. 빈도는 보고에 따라 다르기는 하지만 서양의 경우 30~85%의 갱년기 여성에서 일어나며, 증상이 있는 여성의 80% 이상이 1년 이상 증상이 지속되고, 25%에서 5년 이상 지속되었으며, 다른 연구에서는 1/3이상의 여성이 10년 이상 안면홍조를 경험한다고 하였다. 평균 나이는 51세이고 대부분의 여성은 폐경 후 6개월에서 2년 동안 증상을 경험한다. 일주기성이 있어 초저녁에 흔하며, 체온이 최고조로 상승한 후 3시간가량 지속된다. 안면홍조를 경험하는 여성의 30~40%에서 불면이나 피곤함이 동반되며 우울증과도 연관되어 삶의 질에 영향을 미친다. 안면홍조와 관련이 있다고 알려진 인자는 다음과 같다. • 인종, 민족: American여성에서 흔하고, 아시아 특히 일본인에게서는 적은 것으로 보고 되고 있다. • 체질량지수(BMI): 클수록 안면홍조가 더 잘 일어나는 예측인자로 여겨진다 . • 난소절제술을 시행한 경우, • 생리전증후군이 심하였던 경우, • 더운 대기환경: 중심부 체온을 상승시켜 땀과 안면홍조를 더 잘 유발시킨다. • 흡연 • 운동량이 적은 경우 • 낮은 사회경제적 위치 1. 안면홍조의 원인 1) 호르몬 안면홍조는 호르몬 치료를 하다 중단한 경우나 난소절제술을 시행한 경우, 혹은 perimenopause 시기와 같이 급격하게 estrogen이 감소하는 경우가 지속적으로 낮게 estrogen이 유지되는 경우(postmenopause)보다 흔하게 일어난다. 최근 연구 보고에 의하면 Estradiol<25pg/mL 이면서 FSH>40mIU/mL 일 때가 estradiol>25pg/mL, FSH<40mIU/mL 보다 안면홍조의 빈도나 심한 정도가 모두 높았다. 그러나 estrogen의 변화가 100% 안면홍조의 원인을 설명하지 못하는데 실례로 증상이 있는 여성과 없는 여성의 estrogen 차이는 미미하며, 임신 후반기 estrogen이 높을 때도 안면홍조 증상이 일어나기 때문이다. 따라서 낮은 estrogen 농도의 감소는 필요조건이지만 완전하게 설명하기에는 불충분하다. 2) 체온조절 estrogen 농도가 변하지 않더라도 α2-adrenergic agonist인 clonidine은 체온조절에 중요한 norepineprine 농도를 변화시켜 안면 홍조를 감소시키는 것으로 알려져 있다. 중심부 체온이 상승하면 안면홍조를 유발시키는데, 열에 대한 민감도의 증가 즉 땀이 발생하는 온도와 떨림 증상이 나타나는 체온의 경계인 thermoneutral zone(null zone)이 좁아져 안면홍조가 생긴다. 즉 안면홍조 증상이 있는 폐경 여성은 땀이 유발되는 체온은 낮고, 떨림이 시작되는 체온은 증상이 없는 여성에 비해 높다. 하지만 아직 왜 안면홍조 증상이 일부 여성에게는 일시적으로, 일부여성에게는 좀 더 긴 시간동안 일어나는지 설명하지 못하고 있다. 안면홍조는 폐경 이외에도 전신질환이나 신경계질환, 알콜, 음식첨가물, 약물(SERM), 수술이나 약물 치료로 Androgen을 인위적으로 억제한 경우, 임신, 생리전증후군과도 연관이 있음을 고려하여야 한다. 2. 신체 변화 안면홍조가 일어나기 전 5~60초 전에 피부 온도 상승, 피부 표면혈류의 증가, 맥박의 증가(7~15회/분), 대사율의 증가가 일어난다. 중심부 체온(corebody temperature (Tc))은 0.1˚C 상승, 일단 안면홍조가 일어나면 지속 시간은 1~5분가량 된다. 피부 온도의 상승은 말초의 혈관 확장 작용에 의하며 특히 손가락과 발가락의 온도에 특징적인데 1~7˚C 상승한다. 땀은 안면홍조가 일어나면 90%에서 동반되며, 상체에서부터 땀이 나기 시작한다. 3. 분류 FDA의 분류에 의하면 증상이 심한 정도에 따라 세 단계로 분류하고 열감, 땀, 기능성을 평가 한다. • mild: 열감은 있으나 땀은 흘리지 않음. • moderate: 열감과 땀 흘리는 증상이 모두 있으나 생활에 지장이 없음. • severe: 열감과 땀 흘리는 증상이 모두 있고, 생활에 지장을 준다. 4. 치료 임상적인 치료의 방향을 결정하기 이전에 우선 안면홍조의 빈도와 심한정도, 생활에 지장을 주는 정도를 잘 파악하여야 한다. 개인마다 안면홍조를 어떻게 받아들이는지는 상이한데 만일 생활에 지장을 주지 않는다면 치료는 필요하지 않다. 임상적 치료의 목표는 개개의 필요에 맞는 맞춤형 치료이어야 한다. 대부분의 여성은 별도의 치료 없이 안면홍조가 사라진다. 다양한 치료방법이 있는데 NAMS에서 추천하는 이상적인 방법은 생활습관 교정 후 약물치료를 시행하는 것이다. 1) 생활습관 교정 중심체온을 서늘하게 유지, 규칙적인 운동. 조절 호흡법, 비만 치료 2) 처방전이 필요 없는 대체요법 경한 안면홍조인데도 생활습관 교정으로 증상 조절이 불충분한 경우 비록 FDA의 승인을 얻지는 못하였지만 Isoflavones 식이나 보충제(40~80mg/day), vitamine E(800IU/day)가 큰 부작용 없이 선택되어질 수 있다. 아시아인, 특히 일본인은 서구인에 비하여 안면홍조가 적은 것으로 보고 되고 있는데 이는 Phytoestrogen의 섭취와 연관이 있다. 보충제 섭취 후 효과를 나타내는 데는 몇 주가 소요된다. Topical progesterone, dong quai, evening primrose oil, ginseng, licorice, Chinese herb mixtures, acupuncture, or magnet therapy 의 경우 과학적인 근거가 불충분기에 NAMS에서는 안면홍조 치료로 권하지 않는다. 3) 호르몬 치료 생활습관과 대체요법을 먼저 시행하였을 때 증상 완화가 이루어지지 않는 심한 안면홍조의 경우 ET/EPT를 실시한다. 심한 안면 홍조는 NAMS에서 제시한 호르몬 치료의 첫번째 적용기준이다. 저용량의 호르몬 치료 (0.3mg conjugated estrogens tablet, 0.25~0.5mg 17-estradiol tablet, 0.025mg 17-estradiol patch)로 가능한 단기간 치료할 것을 권하며, 자궁이 있는 폐경 여성의 경우 progestine 병합 요법을 추천 한다. 안면홍조의 가장 효과적인 치료 방법으로 80~90%에서 안면홍조 증상이 사라지며 저용량의 CEE와 MPA를 사용하였을 경우 고식적인 호르몬 치료만큼 효과를 보이는 것으로 보아 MPA의 부가적인 효과를 미루어 짐작 할 수 있다. HOPE(Women? Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen) study에서는 저용량의 호르몬 보충요법(Medroxyprogesterone acetate 1.5 mg, conjugated estrogens (0.3 mg and 0.45 mg))을 시행하였을 경우 출혈, 자궁 내막 증식 등의 부작용은 적으면서 골소실이나 안면홍조 예방에는 고식적인 호르몬 보충요법과 비슷한 효과를 얻는다고 보고하였다. 처음 용량의 호르몬 치료로 만족할 만한 효과를 얻지 못하였다면 용량을 증량하거나, 용량을 하루 두 번으로 분복하거나, 경피용(transdermal ET) 혹은 vagi-nal estrogen ring으로 바꾸어 볼 수 있다. 주기적 요법으로 3주 호르몬 복용 후 1주 쉬는 복용법을 택할 경우에는 휴식기간 동안 반동적으로 안면홍조가 심해질 수 있다. 만일 2~3개월 치료 후에도 만족할 만한 결과를 얻지 못한다면 앞에서 언급한 다른 원인을 감별하여야 한다. 호르몬 치료를 급격하게 중단한다면 며칠 안에 안면홍조가 다시 생길 수 있으며, 이때에는 마지막 사용하였던 호르몬의 용량대로 다시 투여하도록 한다. estrogen 치료를 원하지 않는 폐경 환자이면서 심한 안면홍조를 호소하는 경우 progestogen 단독요법(DMPA, MPA, and megestrol acetate)을 단기간 사용할 수 있다. 갱년기 여성 중 안면홍조 증상의 조절과 피임을 동시에 원하는 경우에는 흡연자가 아니고 다른 금기사항이 없다면 저용량의 estrogen-progestin 병합된 피임제를 단기간 사용하여 볼 수 있다. 하지만 피임제는 저용량이더라도 고식적인 호르몬 치료제보다 호르몬 함량이 높기 때문에 장기간 사용할 경우 원하지 않는 위험에 이를 수 있다. NursesÕ Health Study 이후 30년 동안 호르몬 보충요법은 안면홍조를 비롯하여 폐경과 연관된 많은 만성적 질환을 예방하기 위해 사용되었으나, Women? Health Initiative(WHI) study 이후 호르몬 치료는 위험과 이득이 재평가 되어졌고, 많은 사람들이 호르몬 치료를 중단하게 되었다. 그러나 최근연구에 의하면 호르몬 치료를 중단한 여성의 50%가 WHI study에도 불구하고 다시 저용량으로 치료를 시작하였다고 보고하고 있다. 4) 비호르몬 치료로 처방전이 필요한 경우 항우울제인 venlafaxine (37.5~75 mg/day), paroxetine (12.5~25 mg/day), fluoxetine (20 mg/day)이 유방암 환자를 비롯하여 호르몬 치료가 금기증인 환자들에게 사용할 수 있으며, 우울증이 동반된 환자들에게 부가적인 이득을 얻을 수 있다. estrogen의 효과의 일부는 중추신경계의 serotonergic system을 통해 이루어지기에 SSRI가 효과적일 수 있다는 근거로 제시 될 수 있으며, 연구 보고에 의하면 venlafaxine은 60%의 안면홍조 증상 감소, paroxetine은 증상의 65~67% 경감, fluoxetine은 50% 가량 증상의 호전을 가져온다. 그러나 이는 호르몬 보충요법이 안면홍조를 호전시키는 효과에 비해서는 효과가 떨어진다. 안면홍조증상을 항우울제로 치료할 경우 우울증 증상과는 달리 투여하는 즉시 효과를 얻기에 다른 치료로 증상이 호전되지 않는 환자들에게 긍정적인 치료가 될 수 있다. 만일 약제가 효과적인지 판단하려면 1주일이면 충분하다. 부작용은 오심, 성기능 저하, 졸음 등이 있으며 venlafaxine의 경우 식욕 억제의 효과가 있기에 과체중 이상의 여성에게 효과적이고 , paroxetine의 경우 드물기는 하지만 시야가 흔들리는 증상이 올 수 있다. fluoxetine은 반감기가 길기에 약물을 중단할 때 반동 작용이 적은 장점이 있다. 부작용을 최소화하기 위해서는 처음 투여할 때 최소량의 약물을 투여하도록 하며 원하는 효과를 얻지 못하면 1주후 용량을 증량하도록 한다. 항우울제는 급격하게 끊으면 반동 작용으로 두통과 불안증상이 올 수 있으므로 적어도 1~2주의 기간을 두고 감량한 뒤 끊도록 한다. Gabapentin 역시 NAMS에서 추천하는 대체요법으로 300mg에서 시작 (65세 이상은 시작 용량으로 100mg추천)하며 잠자기 전 복용하도록 한다. 만일 증상이 사라지지 않는다면 3~4일 간격을 두고 하루 두 번 내지 세 번 300mg을 복용하도록 한다. 약제의 효능이 제산제에 의해 억제될 수 있으므로 제산제와는 시간간격을 두고 복용하여야 한다. 다른 항우울제나 gabapentin에 비해 효과는 떨어지지만 clonidine이 경한 안면홍조 증상에 사용될 수 있는데 0.05mg을 하루 두 번 복용하도록 시작하여 0.1mg 두번 복용으로 용량을 증량하고 끊을 때에도 서서히 감량하여야 한다. 독성작용을 고려하여 NAMS에서는 methyldopa 나 Bellergal은 추천하지 않는다. 비뇨생식기 장애
질, 외음부, 요도, 방광삼각에는 많은 수의 estrogen 수용체가 있다. 폐경 여성은 estrogen이 감소함에 따라 질벽이 얇아지고 탄력성이 감소. 성적 자극에 반응하여 분비되는 윤활액이 감소하며, 요도 역시 얇아지고 요도를 열어주는 배뇨근의 압력도 떨어진다. 방광목의 섬유화가 진행되고 주위를 둘러싼 콜라겐의 감소와 골반저의 근육량이 감소한다. 이 변화는 요로감염과 요실금과도 동반된다. 폐경과 요실금 사이에는 상관관계가 있고, Hartman 등은 자궁 적출술이나 난소적출술을 받은 사람에게서 비뇨생식기 문제가 더 흔하게 일어난다고 하였다. 6주간의 국소적인 호르몬 치료가 위축된 비뇨생식기의 상피세포 재생에 도움을 준다. 15%의 폐경 여성에서 잦은 방광염을 경험하는데 첫 번째 치료의 목표는 자연적인 방어능력을 향상시키는 것으로 수분보충으로 혈류를 증가시키고 적당한 pH를 유지하는 것이 필요하다. 질 및 외음부의 위축이 있는 여성은 점막을 건조하게 하는 항히스타민제, 술, 카페인, 이뇨제를 피하고 신체의 수분 유지에 유의하여야 한다. 규칙적인 성생활은 질 조직의 혈류를 증가시켜 윤활 작용에 도움을 주며 윤활제의 사용도 도움이 된다. 자연 섬유로 된 의복 특히 면으로 된 섬유가 피부가 숨쉴 수 있도록 도움이 되며, 질의 감염을 줄일 수 있다. 성기능의 저하
폐경 후 1/3의 여성에서 성기능의 저하를 경험하며 이는 삶의 질에 영향을 미친다. 비뇨생식기의 변화는 성교통을 일으키고 피곤과 우울, 안면홍조, 수면장애는 성적 흥미를 저하시킨다. 폐경이 되면 estrogen이 저하되게 되며, 50%의 여성이 골다공증을 겪고, 폐경 여성의 사망 원인의 50%는 심혈관 질환이며 30%에서 인지기능이 저하되거나 알츠하이머 치매가 발병한다. 그러나 estrogen이 저하된 여성의 100%가 모두 생식기 위축을 나타낸다. 1. Arousal disorder (성흥분장애) 윤활액 부족은 성적흥분기(arousal phase)장애를 일으키는데 윤활액은 estrogen에 의존적이고 부족할 때 성교통, 질 건조감을 유발한다. 국소적인 estrogen 크림으로 치료하며 이때 성교통이 감소, 성교 후에 일어나는 방광염의 감소, 위축된 비뇨생식시의 호전, 요실금이 감소된다. 2. libido 저하 성적욕구(desire)가 결여된 경우는 testosterone에 의존적이다. 폐경이 된 여성이라도 난소와 부신에서 분비되는 androstenedione이 있기에 testosterone은 급격하게 저하되지 않지만 난소를 절제하는 경우에는 급격하게 androgen이 감소하게 된다. 성욕저하를 호소하는 경우에는 testosteron 보충이 효과적이다. 하지만 이에 앞서 estrogen으로 질 위축을 먼저 치료하는 것이 중요하다. 난소 절제술을 받은 여성은 성기능장애를 치료할 때 estrogen 뿐만 아니라 androgen도 중요한 역할을 함을 기억해야 한다. testosterone은 sex- hormone binding globulin을 감소시키고 estrogen의 활성도를 높이는데도 관여한다. 여성의 리비도(성욕)을 고려함에 있어 호르몬 요법을 시행할 경우 미묘한 균형을 고려해야 하는데 전신적 estrogen 보충요법을 실시하게 되면 sex-hormone binding globulin이 증가하게 되고 적은양이지만 free testosteron을 방해하게 되고 상대적인 androgen 부족 상태가 된다. 그 외 공인된 치료방법은 아니지만 arousal phase 이상이나 우울증이 없으면서 libido가 저하된 여성에게 bupropion으로 치료하였을 경우 성적 흥분성이 증가하였다는 보고가 있으며, Tibolone 치료시 sex- hormone binding globulin의 감소와 성적욕구 증가가 보고 되었다. 3. Orgasmic disorder(극치기무쾌감증) Orgasmic disorder 이 단독으로 있을 경우에는 행동수정요법을 시행하거나 vibrator의 도움을 얻을 수 있고 골반운동이 근육긴장저하로 오는 극치기 장애에 도움이 된다. 또 Orgasmic disorder은 성흥분장애와 연관이 있기에 호르몬 보충요법이 도움이 될 수 있다. 요실금이 있는 경우 이에 대한 걱정으로 위축될 수 있으므로 동반된 요실금을 같이 치료하여야하며 상대방과의 관계에 문제가 없는지 살펴야 한다. 4. 성교통 성교통의 원인은 윤활액 부족과 골반 근육의 장애, 반복되는 비뇨생식기의 감염이 원인이며 자궁내막증식증이 없는지 살펴야 한다. 성에 대한 두려움을 없애는 행동 요법과 필요하다면 국소적인 estrogen, anticholinergic 효과가 적은 삼환계 항우울제, 항전간제가 도움이 될 수 있다. 기억력저하, 인지기능의 변화 estrogen receptor는 두뇌의 여러 곳에 분포하며 시상하부, amigdala, hippocampus의 CA1 지역에 분포하는데 이는 기억을 담당하는 중요한 곳이다. 동물실험 및 몇몇 연구에서는 estrogen을 투여하였을 때 인지기능의 향상을 보였는데 설명 가능한 가설로는 신경전달물질의 조절, 뇌허혈의 방지, lipoprotein의 변화 등을 들 수 있다. 몇몇 연구자들은 estrogen이 기억력을 향상시키고 치매 예방 효과가 있다고 하였으나 Framingham Heart Study에서는 호르몬 치료와 인지 기능은 연관이 없다고 하였고, WHIMS에서는 오히려 치매와 조기기억장애의 위험이 증가한다고 하였다. 하지만 WHIMS에서의 대상군은 65세 이상이고, 호르몬 치료를 시작한 연령이 늦어 연구결과를 일반화하기에는 문제가 있다. Bagger 등이 보고한 최근의 연구에서는 조기에 호르몬 치료를 시행할 경우 호르몬 보충용법을 받지 않은 폐경 여성에 비해서 장기간 인지기능 저하를 막을 수 있다고 하였다. 폐경과 연관된 기분 장애 1. estrogen과의 연관성 여성은 남성에 비해 우울증에 걸릴 위험이 3~4배나 높으며 이는 호르몬의 급격한 변화와 연관이 있다. 따라서 생리 전후, 사춘기, premenopause에서 perimenopause로 전환되는 시점과 우울증은 밀접한 관계가 있다. 그 밖에 폐경기 우울증을 증가시키는 위험요인으로는 사회적 지지기반 상실, 직장 해고, 남편의 죽음 등 생활에서 오는 스트레스, 수술로 인한 폐경, 건강 요인 악화, 이전의 우울증 등이 있으며 생리전 증후군, 혈관운동 증상(vasomotor symptom), 운동 부족 등과도 연관성이 보고 되고 있다. 뇌에서 estrogen이 어떻게 작용 하는지 아직 명확하지 않지만 다양한 E2 receptor가 G-protein을 통해 활성화되거나 억제됨으로써 CNS system에 작용하는 것으로 알려져 있다. estrogen은 serotonin합성을 촉진하고, 5-HT1 receptor를 활성화시키고 MAO를 감소시킨다. 또한 noradrenergic 활성도를 올리고 dopamine의 활성도를 떨어뜨린다. 폐경 전후의 우울증에 호르몬 치료가 미치는 영향은 estrogen level의 불안정을 조절하는 효과에 기인한다. 이에 반하여 postmenopausal 시기에 호르몬 치료는 효과가 낮은데 이는 estrogen level이 지속적으로 낮기 때문이다. 경구 호르몬제보다는 경피적으로 투여한 경우 생체이용률이 높아 항우울 효과가 크다. omino theory鍛Â 기분의 변화가 안면홍조로 인한 수면장애 때문에 후차적으로 생긴다고 주장한다. Massachusetts Women? Health Study (MWHS)에서는 안면홍조가 있는 perimenopause시기의 여성이 없는 여성에 비해 4배 이상 우울증에 걸리기 쉽다고 보고하고 있다. 하지만 postmenopause시기나 premenopause 시기의 여성에 있어서는 유의한 차이가 없었는데, 이는 안면홍조가 잘 일어나는 estrogen 변동의 기복이 심한 시기와 우울증이 연관됨을 뒷받침한다. 결론적으로 estrogen이 항우울제로서의 역할은 객관적으로 증명되지 않았지만 기전은 항우울제와 비슷할 것으로 여겨지며 항우울제로 치료받았음에도 불구하고 치료의 반응을 보이지 않은 폐경기 여성의 우울증 치료에 항우울제의 보조요법으로 투여될 수 있다. 또한 생활의 스트레스를 줄이고 사회적 지지기반의 향상, 자존감의 회복이 같이 고려되어야 한다. 2. progesterone과의 연관성 대부분의 연구에서 progesterone 투여시 우울을 증가시키는 경향이 있고, 몇몇 연구에서는 불쾌감과 과다흥분, 최면의 효과가 있다고 보고하고 있다. progesterone은 항estrogen 효과가 있고 estrogen receptor의 활성도를 떨어뜨린다. 우울증이 있는 여성에게 호르몬 보충요법을 시행할 때 progesterone의 사용은 환자의 순응도를 떨어뜨리는 요인이 될 수 있다. estrogen->MAO감소>>5HT의 활성도 증가>>항우울작용 progesterone->MAO증가>>5HT의 활성도 감소>>우울유발 3. androgen과의 연관성 대부분의 동물연구에 의하면 androgen은 기억의 회로를 프로그램화하고 조직화하는 역할과 함께 신경보호 작용도 가지고 있다고 한다. testosteron이 감소할 경우에 성욕의 감소 뿐 아니라 우울과 불안이 증가하고 DHEA나 testosteron으로 치료시 우울 증상의 호전을 가져온다. 이들은 GABA receptor에 작용할 뿐 아니라 serotonin 활성에도 작용한다. 4. 항우울제 호르몬 치료가 perimenopausal 증상의 첫번째 치료라면 WHI 연구 이후 비호르몬적 치료가 삶의 질을 높이고 호르몬 치료를 대치할 만한 치료로 관심을 받기 시작하였다. 항우울제(paroxetine, mirtazapine, citalopram, escitalopram, venlafaxine)는 우울증에 효과가 클 뿐 아니라, 안면홍조 등의 혈관 운동장애와 폐경과 연관된 증상에 호르몬 치료와 유사한 효과를 보인다. 수면장애 생식호르몬이 melatonin의 조절에 관여함으로써 수면장애가 유발될 수 있다. perimenopausal 여성의 40~50%가 수면장애를 경험하며 이는 안면홍조와 밀접한 관계가 있다. 체온조절 중추와 수면조절 중추가 가까이 위치하는 것도 하나의 원인적 설명으로 가능하다. 또한 Mallon 등의 연구에 의하면 수면장애가 있는 사람이 우울에 걸릴 위험이 4배가량 높다고 하였다. 호르몬 치료를 하면 안면홍조 증상의 개선과 함께 수면의 질 향상과 REM 수면이 증가한다. benzodiazepine계 약물은 다음날 진정작용, 기억장애, 인지장애, 오남용의 위험과 반동적 불면의 부작용이 있기에 부작용이 없는 nonbenzodiazepine을 우선적으로 사용하여야 한다. 체중증가 많은 사람들이 나이가 들어감에 따라 체중이 증가하기에 이 문제는 호르몬 보충요법을 시행하는데 더 큰 장애물이 되고 있다. 몇몇 연구들은 ET/HT 치료와 체중증가가 연관이 있다고 보고하고 있지만 Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) trial은 위약군에서 오히려 더 체중증가가 많았으며 ET/HT 치료시 여성형 지방분포를 유지하는데 도움이 된다고 하였다. 또한 호르몬 보충요법을 끊은 후 지방 분포가 남성형으로 변하고 허리 ㆍ엉덩이 둘레가 증가함을 보고하였다. 폐경 여성에게 저지방식이와 규칙적인 유산소 운동이 체중을 유지하는데 도움이 된다. HOPE study에서도 ET/HT 치료군에서 대조군에 비해 체중증가가 적음을 보고하였다. 피부의 변화 피부는 생식 호르몬의 표적기관이며, 폐경 후 여성은 콜라겐의 감소와 함께 피부가 얇아지게 된다. estrogen 크림을 사용할 경우 피부가 좋아지는 것을 알 수 있으며, 전신적 ET/HT 치료는 진피층의 콜라겐을 증가시키고, 나이와 연관된 피부의 탄력성을 회복시키며, 상처치유를 촉진기키는 효과가 있다. 그러나 다른 위험 요인을 고려하여 호르몬 치료가 피부개선의 목적으로는 승인되지 않았다. 손발이 찬 증상 손발이 찬 증상은 폐경 여성 뿐 아니라 일반적으로 여성에게 나타나는 흔한 현상인데, 감별할 중요한 원인으로는 갑상선 저하증, 철분 함량의 저하, 원활하지 않은 순환기능을 들 수 있다. 이러한 환자들에게는 체온 측정과 혈청 ferritin, CBC, LDL/ HDL cholesterol을 포함한 생화학적 검사와 신체검사를 실시하여 치료방향을 결정하여야 한다. 치아 손실 골다공증과 estrogen 감소는 치아 손실에 영향을 미친다. NursesÕ Health Study에서는 호르몬 보충요법이 치아손실 감소에 효과가 있음을 보여준다. 두 통 가장 흔한 두통의 type은 긴장성 두통이다. 자연적으로 폐경된 여성이 난소 절제술을 받은 여성에 비해 치료 반응이 좋다. 수술을 받은 여성은 그 외에도 어지럼, 유방통, 근육통, paplpitaion과 정신적인 문제를 더 자주, 그리고 심하게 경험한다. 결론 최근 Michiko등에 의하면 일본 여성 1,069명을 대상( 40~60세)으로 갱년기 증상을 조사하였을 때, 피곤(88.2%)이 가장 흔한 증상이었고, 어깨 결림이 가장 심하게 불편한 증상이라고 보고하고 있다. 피곤과 어깨 결림 증상은 안면홍조와 달리 호르몬과 연관성이 적은 증상이다. 비록 고전적인 갱년기 증상으로 불리는 안면홍조, 땀, 불면은 유럽과 미국인에게는 흔한 증상이지만 동양과는 차이가 있으며, 우리나라 여성의 갱년기 증상에 대한 대규모 역학 조사가 필요할 것으로 사료된다. NursesÕ Health Study 이후 30년 동안 호르몬 보충요법은 폐경과 연관된 많은 만성적 질환을 예방하기 위해 쓰여졌으나, Women's Health Initiative (WHI) study 이후 호르몬 치료는 위험과 이득이 재평가 되어졌다. 의사가 호르몬 보충 요법을 처방 할 때는 환자 개개인의 특성을 고려하여 용량, 기간, 위험과 이득의 분석, 부작용 등을 고려하여 맞춤 처방이 필요하다. 되도록이면 적은 용량으로 개인에 따라 효과를 볼 수 있는 고유의 기간을 치료 기간으로 삼아야 한다. 환자에게 WHI study의 중요한 한계점인 연령, 약제의 특수성, 연구대상자가 가지고 있는 심혈관 질환의 위험을 설명하고 ET/HT 치료가 심한 안면홍조 증상의 감소, 외음부와 질 위축 치료에는 여전히 효과적임을 설명할 필요가 있다.
| |
