[비뇨기과] 발기부전의 진단과 경구용 약물요법의 최신지견

정우식

이회의대 목동병원 비뇨기과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   발기부전(erectile dysfunction, ED)이란 만족스러운 성생활을 누리는데 충분한 발기를 얻지 못하거나, 얻더라도 유지하지 못하는 상태를 의미한다. 이런 증상이 자주, 3개월 이상 지속된다면 진료를 받아보아야 할 것이다. 최근에 국내에서 이루어진 대규모 역학연구의 결과, 40세 이상 성인 남성의 약 40%에서 발기부전증을호소하는 것으로 나타나, 현재 약 200만명 이상의 발기부전환자가 있을 것으로 추정된다.

 

 

여러 역학조사에서 발견된 발기부전증과 관련이 깊은 동반질환으로는 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 고지혈증 등이며, 정신질환인 우울증과, 전립선비대증 등의 하부요로증상과도 관계가 깊다. 최근에는 대사증후군, 비만과의 관련성도 제기되고 있다. 음경이 발기되는 현상은 음경 구조 내에 혈류가 유입되어 음경이 커지고 단단해지는 현상을 일컫는다. 이는 신경계, 혈관계, 내분비계 등이 복합적으로 작용되는 복잡한 과정으로 자극을 받아 분비되는 신경신호에 의해 음경해면체 평활근이 이완되면 해면체 동맥을 통한 혈액의 유입이 증가되어 해면체에 혈액이 충만하게 되고, 충만된 혈액에 의해  음경의 압력이 증가되어 발기가 일어난다. 따라서 발기부전은 정상 발기에 필요한 신경, 혈관, 근육, 호르몬 등의 모든 신체계통이 마치 오케스트라의 연주처럼 조화롭게 작동되지 않을 경우에 일어난다. 이런 발기부전현상은 단순히 발기가 되지 않아 겪는 어려움만이 문제가 아니라 그 뒤에 숨어 있을 질환의 존재 가능성도 간과해서는 안되며, 이를 찾으려는 노력이 필요하다. 발기부전의 치료는 삶의 질 향상에 있어 매우 중요하며, 그 뒤에 숨어 있는 질환을 찾는 것은 생명과 관계된 더욱 중요한 일이라 할 수 있다.

 

 

 

발기부전증의 진단

 

 

과거에는 발기부전증이 환자의 생명을 위협하는 질환이 아니므로 진단을 위한 검사와 치료는 환자 개개인이 바라는 목적에 따라 다를 수 있으므로 이를 위해 소위 환자의 목표 지향적 접근법(Patient’s goal-directed approach)을 사용하였다. 즉, 환자의 신체적, 정신적 건강상태, 치료동기, 환자가 원하는 치료방법 등에 따라 필요하다고 여겨지는 적절한 검사와 치료를 선택적으로 시행하는 것이다. 최근에는 효과가 좋으면서 광범위한 원인의 발기부전증에 사용할 수 있는 복용약들이 보급됨에 따라 완치를 기대할 수 있는 원인-손상에 의한 혈관폐색이나 내분비성 원인을 알아보기 위해서가 아니라면 치료방침에 도움이 되는 최소한의 검사만을 시행해 온 것이다. 그러나 이제 발기부전증이 단순히 증세로 끝나는 것이 아니라 그 뒤에 숨은 근본적 배경질환이 존재할 가능성이 여러 연구에 의해 제시되면서, 발기부전증은 심혈관질환, 당뇨 등으로 대표되는 대사 증후군의 초기 전구 증세일 수 있기에 이를 밝히는 노력이 강조되고 있는 실정이다.

 

 

1. 병력, 신체검사, 임상병리검사

 

자세한 질환 및 정신성적(psychosexual) 병력과 신체검사는 성기능장애의 감별진단에 가장 중요한 단계이다. 최근에는 발기부전증의 증상을 객관적으로 점수화하기 위한 설문들이 개발되었는데, 그 중에서도 국제발기능측정설문지(Iternational Index of Erectile Dysfunction: IIEF)가 가장 많이 사용되고 있다(Table 1). 이는 증세를 점수화하여 증상의 정도를 평가하고, 치료효과의 판정에 이용한다. 이 중에 발기와 관련된 5문항(2, 4, 5, 7, 15)을 골라 IIEF-5라 하여, 발기력을 평가하는데 17~21점은 경증, 12~16은 경중등증, 8~11은 중등증, 5~7은 중증으로 분류한다.

 

 

 

 정신성적 병력은 진단 과정 중 가장 중요한 것으로 발기부전증의 기간, 성욕감소여부, 새벽발기여부 등이 포함되어야 한다. 이 외에도 심리학적, 신경학적, 심혈관계, 위장관계 및 비뇨생식기 전반에 걸친 문진과 약물복용, 흡연, 음주, 손상, 과거에 시행한 검사와 치료 등에 대해 상세한 문진이 있어야 하며, 말초혈관질환, 심혈관질환, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 신부전증, 정신과나 신경과 질환 등이 있는 경우에는 보다 자세한 평가가 필요하다. 전립선이나 직장암 등의 근치적 골반수술, 방사선치료, 척수나 골반외상 등이 발기부전과 연관되어 흔히 발견된다. 한편 가능하다면 환자의 배우자를 함께 면담하는 것이 보다 정확한 성적 병력을 알아내고 치료를 계획하면서 성공적인 결과를 얻어 내는데 중요하다.

 

 

신체검사로 내분비 이상, 신경학적 이상, 혈관장애, 생식기 및 전립선질환 등이 있는지를 조사한다. 예를 들어 외성기 또는 고환의 위축이나 여성형유방이 있는 경우 성선기능저하증이나 고프로락틴혈증에 대한 내분비검사를 해야 한다. 당뇨나 퇴행성신경질환이 있는 경우 말초신경병증의 소견을 보일 수 있다. 생식기나 회음부의 감각이나 구해면체근 반사(bulbocavernosus reflex)의 이상유무를 검사하는 것은 신경인성 발기부전증의 진단에 도움이 된다.

 

 

검사실 소견으로는 신부전증, 당뇨, 내분비질환 등 발기부전증을 유발할 수 있는 내과적질환을 발견하기 위한 검사가 포함된다. 대개 일반혈액검사(CBC), 요검사와 혈액화학검사로 공복혈당 및 콜레스테롤 측정, 신기능 검사, 혈중 테스토스테론 및 프로락틴 측정 등이 시행된다.

 

 

2. 야간음경발기검사

 

야간음경발기(NPE: nocturnal penile erection)는 REM수면과 관련되어 수면 중 수 차례 반복되는 것으로, 그 기전이 성적인 흥분에 의한 발기와 유사한 신경혈관반응에 의해 일어나므로 심인성과 기질성 발기부전의 감별에 이용된다. 심인성 발기부전의 경우 야간발기가 정상(8시간 수면 중에 4~5회, 1회에 20~40분 지속)인 반면 기절적 원인인 경우 야간발기가 저하되는 소견을 보인다. 최근 개발된 리지스캔(Rigiscan짋) 장치를 이용하여 발기의 횟수와 지속시간, 발기시 강직도와 팽창도(둘레변화) 등을 쉽게 알 수 있다.

 

 

3. 내분비 검사

 

시상하부-뇌하수체-성선축과 갑상선 및 부신의 기능도 평가한다. 혈중 테스토스테론과 프로락틴을 검사하여 비정상이면 반복 시행하여 확인한다. 테스토스테론이 감소된 경우에는 LH, FSH 도 검사하여 원발성과 속발성 성선기능저하증을 감별한다. 프로락틴이 증가된 경우 뇌하수체종양에 대한 검사를 한다.

 

 

4. 신경학적 검사

 

신경학적 병변의 과거력이 있거나 신경학적 이상이 의심될 경우에는 보다 자세한 신경학적 검사를 시행한다. 감각 체신경에 대한 검사로 배부신경의 기능을 측정하기 위해 음경진동각검사(biothesiometry)와 자율신경계의 반사중추를 평가하는 구해면체근반사 지연시간(bulbocavernous reflex latency time) 검사, 유발전위검사로 배부신경전달속도와 천수신경 유발전위검사 등을 할 수 있다. 자율신경병증에 대한 직접적인 검사방법은 없고, 간접적인 방법으로 방광내압측정(cystometry)를 시행하기도 한다. 야간음경발기검사와 EEG, EMG를 결합하여 중추신경계의 이상을 알아보기도 한다.

 

 

5. 혈관계 검사

 

1) 발기유발제를 이용한 인위발기유발검사

 

발기부전증의 원인이 혈관성인가 아닌가를 감별할 수 있는 손쉬운 진단방법으로서 동시에 치료에 있어 음경 해면체내 자가약물주사 요법의 가능성도 함께 타진 할 수 있는 방법이다. 복용약물이 개발되기 전에는 해면체 내 자가주사 요법이 치료의 주종을 이루었으므로 환자의 첫 면담 시에 외래에서 제일 먼저 간단히 시행해 왔던 검사이었으나, 최근에는 복용약물이 개발되어 널리 쓰이고 있으므로 복용 약물을 먼저 투여하여 효과유무를 관찰하고 투여에 효과를 보이지 않아 다음 단계로 주사치료를 고려하거나, 발기부전에 기여하는 음경 혈관의 상태를 간단히 점검해보는 수단으로 이용되고 있다.

 

 

가급적 안락하고 조용한 방에서 환자의 음경해면체 내로 혈관작용제를 주사한 후 발기반응을 관찰하게 된다. 널리 쓰이고 있는 약제로는 과거에는 papaverine을 많이 사용하였으나 최근에는 비교적 안전하고 미국 식품의약국의 공인을 획득한 PGE1을 널리 사용하고 있는 추세다. 일정시간(보통 15분 이상 30분 내지 1시간) 관찰하는 동안 약 10~30분 이상 지속되는 완전 발기 반응을 보이는 것을 양성으로 정의할 때 양성 반응을 보이면 적어도 혈관계에는 큰 이상이 없음을 의미하게 되며 소수에서는 경미한 동맥부전증은 존재할 수 있으나 정맥폐쇄기능만큼은 정상적으로 유지하고 있다고 판정할 수 있다. 따라서 이 검사는 검사의 간편성을 고려할 때 해면체 정맥폐쇄기능의 평가에 있어 가장 용이한 검사이다.

 

 

2) 음경 복합 초음파 촬영술(Penile Duplex Ultrasonography)

 

발기부전 환자에서 음경의 동맥혈류상태를 비침습적으로 가장 손쉽게, 그리고 비교적 정확하게 파악할 수 있는 방법으로 알려져 있으며, 혈관성 발기부전이 의심되는 경우 일차적 선별 검사로 널리 시행되고 있다. 복합초음파란 우선적으로 초음파 영상을 통하여 음경 내부의 조직인 백막, 해면체 등을 조사하여 구조적인 이상유무를 관찰한 후에 발기유발제를 통한 음경 발기를 유도하는 과정에서 음경해면체동맥을 중심으로 음경해면체를 공급하는 동맥의 도플러 스펙트럼을 얻어 유속을 측정하게 된다(Fig. 1).

 

발기 유발제 주사 전후에 음경해면체동맥의 수축기 최고혈류속도(peak systolic velodity, PSV)를 측정하여 동맥혈 유입의 기능적 평가가 가능하다. 또한 해면체동맥의 이완기말 혈류속도(end-diastoloc velocity, EDV)가 증가되어 있는 경우 간접적으로 해면체성 발기부전을 의심할 수 있다.

 

 

 

 

3) 음경해면체내압측정술 및 음경해면체조영술

 

이 검사방법의 주목적은 원인이 해면체성인지를 알기 위해 발기유지에 필요한 정맥폐쇄기전의 기능을 평가하는 데에 있다. 비교적 침습적인 검사방법이므로 음경혈관재건술이나 정맥결찰술 등의 혈관수술을 시행하기 전, 혹은 후의 추적관찰 시, 또는 정맥혈의 누출을 확인할 필요가 있는 경우 등에서만 제한적으로 시행하는 것이 바람직하다. 검사의 원리는 인위적으로 해면체내에 혈액이나 수액의 공급을 충분히 해준 상태에서 음경의 내압을 측정하거나 일정한 해면체내압을 유지하는 데에 필요한 주입 액의 양으로 혈액이 유출되어 나가는 정도를 파악하고, 정맥 유출 당시의 조영제 사진을 얻어 유출 장소를 확인하는 것이다.

 

 

4) 선택적 내음부동맥조영술(Selective internal pudendal arteriography)

 

상기 검사들을 통하여 동맥의 부전이 의심되고 환자와 치료방법에 대해 충분히 논의하여 동맥혈관의 재건술을 치료방법으로 고려하는 경우에 한해서만 제한적으로 시행되어야 한다. 이 검사의 목적은 동맥부전의 진단자체를 의심하여 시행하는 것이 아니고 수술을 전제로 하여 폐색의 장소를 확인하고 수술에 필요한 해부학적 정보를 얻는 데에 있다. 따라서 혈관이 건강한 50세 이하의 비교적 젊은 환자에서 골반강 내의 손상에 의해 특정부위의 동맥손상이 의심되는 경우가 가장 좋은 적응증이다.

 

 

 

발기부전 치료제인 복용약 PDE5(phosphodiesterase type 5) 억제제

 

 

발기부전의 치료는 불과 20년 전만 하더라도 그저 나이가 들어서 그러려니 하면서 살아왔지만 의학의 발전으로 90년대에 들어서는 음경에 주사를 맞으면 딱딱한 발기를 얻을 수 있게 되었고, 1998년부터는 먹는 약이 개발되어 이 분야의 치료에 일대 혁신을 몰고 온 것이 사실이다. 현재는 4가지의 약제가 개발되어 사용되고 있는 바, 초기 단독 주자였던 실데나필(sildenafil citrate, 상품명 비아그라)과 함께 바데나필(vardenafil, 상품명 레비트라, 야일라), 타다라필(tadalafil, 상품명 씨알리스)이 연이어 수입되었고, 최근에는 국내제약회사에서 개발한 유데나필(udenafil, 상품명 자이데나)이 시장에 합류하였다. 앞으로도 같은 종류의 몇 가지 약물이 추가로 개발되어 나올 예정이다.

 

 

 

 

 

 

1. 작용기전 및 효과와 부작용

 

음경이 발기되기 위해 부교감신경계의 말단과 혈관이나 해면체의 내피세포에서 분비되는 강력한 혈관확장물질인 일산화질소(NO)가 필요하며 이는 세포질 내에 cGMP라는 물질의 합성을 도와 평활근을 이완시킴으로 발기가 유발되고 유지된다(Fig. 2). 이때에 cGMP는 PDE5라는 효소에 의해 대사되어 없어지는데, 바로 이 효소를 억제하는 물질이 PDE5 억제제이며, 이는 화학구조식이 cGMP와 유사하므로 PDE5효소를 소진하게 만들어 세포질 내에 cGMP가 계속 대사되지 않고 남아있도록 도와주어 발기를 돕게 된다(Fig. 3). 

 

구조식의 차이에 따라 약물의 효과와 작용시간이 조금씩 차이가 나게 되는 바, 타다라필과 유데나필은 반감기가 뚜렷하게 길다는 특징을 갖고 있어 약효가 나타나는 시간이 타 약제에 비해 길다는 특성이 있다. 즉, 실데나필과 바데나필은 복용 후 약 4시간 안에 관계를 갖도록 지도하지만, 타다라필은 24시간, 유데나필은 12시간 내외까지 작용시간을 늘려 가질 수 있다.

이들 약제에 대한 임상시험연구는 전 세계적으로 진행되어 약제간에 다소간의 차이를 보이지만 대부분 70~80% 전 후의 효과율을 보고하고 있다. 같은 발기부전증환자라고 하여도 대상환자군의 증세 정도에 따라, 평가방법의 차이에 따라 차이가 있을 뿐 효과는 모두 비슷한 것으로 보여진다. 그러나 일반적으로 발기부전증의 정도가 심한 당뇨병환자들에서는 50% 내외에서, 근치적 전립선적출술을 받은 환자에서는 40% 내외로 그 효과율은 떨어진다.

가장 흔한 부작용은 15% 전후에서 나타나는 두통이며 이는 뇌로 가는 혈관이 확장되어 발생한다. 마찬가지로 혈관확장 증세로 인한 안면홍조, 코막힘, 현기증 등도 2~10% 이내에서 나타나는 것으로 보고되며, 타다라필의 경우에는 요통 등도 매우 드물게 보고되고 있다.

 

2. 처방 시 주의 깊게 고려해야 할 사항

 

이들 약제들은 발매 초기에 몇몇 환자들에게 일어난 심장마비 등의 사고가 보고되면서 약의 안전성에 의문이 제기되었고, 이 약제의 주 관련학회인 비뇨기과학회, 남성과학회 등에서 부랴부랴 약제의 안전한 처방을 위한 가이드라인을 제시하기에 이르렀다. 이제는 발매된 지 오래되어 그동안의 임상연구 및 경험을 통하여 위의 사고들이 약제 자체에 의한 영향이 아니라 성행위가 불가능했던 환자들이 급작스럽게 발기가 가능해지자, 미처 알지 못하고 지냈던 약골의 심장이 이 성행위 운동을 감당할 수 없어 생긴 일이었음을 알게 되었다. 따라서 현재는 협심증이나 심근경색증으로 질산염을 포함하는 약제를 복용하고 있지 않는 한은 비교적 안심하고 먹을 수 있다.

 

그러나 아직도 주의를 요하는 경우가 몇 있는데, 노인에게 흔히 병발하는 전립선 비대증치료제인 교감신경차단제와는 적어도 4시간을 띄워 복용해야하며, 일부 약제는 부정맥치료제와도 병용을 주의해야한다. 항고혈압제와도 시간을 띄워 복용하는 것을 권장하고 있다. 또한 이들 약제와 같은 체내의 효소로 대사되는 약제들, 씨메테딘, 케토코나졸, 에리트로마이신 등의 약제를 병용하면 약물작용시간이 길어질 수 있다.

  

약효에 있어서는 발기부전증이 심하지만 않다면, 대개의 경우 만족할만한 효과를 보인다. 처음 복용시 효과가 없을 때에는 바로 치료를 포기하지 말고 몇 가지를 점검해 보아야한다. 이 약제는 성적 자극이 먼저 이루어져서 음경에 발기를 일으키는 특정 물질이 분비되어야 약효가 나타나게 되어 있다. 그렇기에, 다른 약과는 달리 성관계가 필요할 때에만 복용해야 한다. 약을 복용했더라도 성적인 자극 없이 딴청을 하다가, 발기가 되면 시작해야지 하고 기다린다면, 전혀 약효를 기대할 수 없는 것이다.

또 일부 약은 음식과도 관계가 있어 지방식이나 술과 함께 복용하면 약효가 떨어진다. 따라서 공복 시에 복용하는 것이 좋고, 복용한 후 1~2시간 동안 혈중 농도가 증가할 때까지 기다려야하며, 그 다음에 충분한 성적 자극을 받아야 비로소 최대의 약효를 기대할 수 있다. 보통 복용 후 4~6시간 까지 약효를 보이고, 일부는 복용 후 12~24시간까지도 지속된다. 여기서 약효를 보인다는 말을 발기가 그 시간까지 오래 지속된다는 의미가 아니라, 그 시간 안에 관계를 가질 경우 발기를 얻거나 유지하는 데에 약의 도움을 받을 수 있다는 말이다. 또한, 두 번만의 복용으로는 정확한 효과 유무를 알기 어려우며 적어도 4번 이상 복용해 본 후에 효과를 판정하는 것이 적당하다. 

 

결 론

최근 발기부전의 병태생리에서의 활발한 연구로 인한 복용약제의 개발로 진단과 치료에 있어 큰 발전을 이루었으며, 일반인의 발기부전 질환에 대한 관심이 높아진 것도 사실이다. 또한 의료시장에서 발기부전치료제의 규모도 매우 증가하였다. 이들 약제의 개발로 발기부전증의 진단과 치료가 한결 쉽고 간편해 진 것은 사실이나 여전히 전문가의 도움이 필요한 이유는 이 질환이 단순히 음경만의 질환이 아니라는 사실이다. 그 뒤에 숨어 있는 만성 질환들, 심혈관질환, 당뇨, 고혈압, 대사증후군 등의 초기 증상일 수 있기 때문이다.

더불어 장기간 성생활에 노출되지 않은 노인들의 심장상태에 대한 고려도 필수적이다. 따라서 무턱대고 약을 처방하기 이전에 반드시 이에 대한 세밀한 문진과 평가가 필요하며, 전문가의 도움을 망설여서는 안 되겠다.