[피부과] 보톡스와 필러를 이용한 주름 제거

최 은 봉

 

미즈앤미 클리닉 일산점

 

국제임상탈모의학회 회장

대한임상코스메틱협회 회장

대한여성비만노화방지학회 부회장

 

 

 

 

요즘 얼굴 주름을 제거하기 위해 가장 많이 시술되고 있는 것이 보툴리눔 톡신 Type A(이하 보톡스)와 필러의 사용일 것이다. 그 이유는 시술이 비교적 간단하고, 시술법만 잘 지킨다면 안전하고, 즉각적인 효과가 나타나기 때문에 그럴 것이다.

 

 

우선 보톡스는 통상적으로 주름을 만드는 근육을 마비시키는 작용과 더모톡신, 메조보톡스란 개념으로 피부의 얇은 층에 papule을 만들거나 나빠쥬 방식으로 톡신을 주입해서 원하는 vector 방향으로 얼굴 주름을 없애고 당겨주는 역할을 하게 된다. 따라서 늘어진 피부를 리프팅 시키는 효과가 있으므로 얼굴이 자연스럽게 작아지게 되며, 갸름한 얼굴형 만들기에 도움을 준다.

 

 

얼굴의 상부는 보톡스로 잘 교정이 되는 편이나 하부는 교정이 어려운 점이 많다. 따라서 얼굴의 하부는 필러를 사용 함으로 볼륨의 증가를 통해 얼굴의 상하가 조화를 잘 이루게 할 수 있다.

 

 

Soft Tissue augmentation material 로서의 이상적인 필러의 조건으로는 안전하고(safety), 효과적이고(effctiveness), Cost-effective, Biodegradable(생물분해성), non-animal origin, 비감염성(noninfectious), 비알레르기성(nonallergic), 비기형성(nonteratogenic), 비발암성(noncarcinogenic), 비이동성(nonmigratory), 재현성(reproducible), 예측가능성(predictable), 오래감(long duration) 그리고 미국 FDA, CE, KFDA의 승인을 받은 물질이어야 한다고 본다.

 

 

필러의 성질이 꼭 영구적인 것이 좋은가 하는 것은 숙고할 필요가 있다.

 

만약 영구 필러를 주입한 후에 환자의 마음에 들지 않을 경우 다시 제거를 할 수 있어야 하는데, 주사제로 넣은 영구 필러라면 제거가 쉽지도 않고, 완전하지도 않을 경우가 많을 것이기 때문이다.

 

 

나이가 듦에 따라서 점점 콜라겐과 지방 등이 빠져나가면서 볼륨이 감소되는 쪽으로 노화가 진행될 것이다. 그러므로 영구적인 필러보다는 오래 지속되는 필러가 더 바람직하다 하겠다. 또한 요즘은 유행의 변화 속도가 매우 빠르기 때문에 그렇기도 하다.

 

 

보톡스와 필러의 병합요법을 할 때

 

 

필러를 사용하기 전에 보톡스를 사용하면 주름에 대한 필러의 주사량을 많이 줄일 수 있다. 이는 보톡스로 인하여 근육의 움직임이 최소화 됨 으로서 필러가 자리 잡은 주위 조직의 움직임도 줄어들어 조직 내에서의 필러의 수명이 길어지는 효과가 있다.

 

같은 부위에 보톡스를 먼저 넣고 일정 기간이 지난 뒤에 필러를 넣는 것이 보다 안전 하지만, 경험이 많은 시술자인 경우 보톡스를 먼저 시술하고 즉시 보톡스에 의한 향후 변화를 예측 하면서 필러를 적당량 주입 해주는 것도 얼마든지 가능하다.

 

 *특히 미간 주름인 경우; 미간 주름을 보톡스로 우선 교정을 한 후 3~4일이 지나면 효과가 서서히 나타나기 시작하고 일주일에서 2주가 지나야만 정확한 효과를 알 수가 있다. 그러므로 약 1~2주 후에 필러를 주입하는 것이 원칙이지만, 경험이 풍부한 시술자라면 보톡스는 근육에 주사하고, 보톡스의 효과와 결과를 예측하면서 동시에 필러를 진피 내에 주사를 할 수 있다.

 

*눈가 주름이 깊은 경우; 보톡스로 lateral canthus 1.5cm 외측과 상하 1cm 부위에 보톡스를 주사 후 깊은 주름 부위는 입자가 작은 필러를 동시에 사용 할 수 있다.

 

 피부노화의 원인 중 내인성 원인으로 유전, 나이에 의한 생리적 현상이 있고, 외인성 원인으로는 중력과 자외선 등에 의한 Free radical이 생성되어 세포 재생 능력과 대사활동이 저하 되어 섬유조직 내의 Elastin과 collagen fiber의 약화 및 파괴가 일어나며, 기질 내에서는 Hyaluronic acid와 Proteoglycan, Glycosaminoglycan이 액화되어 저항력이 떨어지고 결체조직의 구조에 변성이 나타난다. 따라서 진피층이 얇아지게 되고 미세한 주름이 보이기 시작하며, 비 정상적인 피부 착색이 생기면서 dry, atropy, sagging이 진행되며 이차적으로 피부의 fold와 주름이 나타난다. 

 

Frown Lines (Rhytids); 주름의 깊이에 따른 분류

 

1. Wrinkles; 천 등의 구김살, 진피 표면에 국한된 잔주름

2. Creases: 접힌 자국, 금, 진피내로 침투된 선

3. Furrows; 밭고랑, 피하 지방까지 침투된 깊은 주름으로 분류 한다.

 

또 다른 주름의 분류 (Wrinkle Classification)

 

1. fine wrinkle or crinkle; 표피와 진피의 얇아짐. (the thin ning of epidermis and dermis)

 

2. Muscle related wrinkles; 근육의 계속적인 움직임에 의해서 표피나 진피가 움푹 들어 가게 되고 반복되면 접힘(folding) 이 된다.

 

3. Accordian pleat wrinkles; 표피, 진피, 지방층의 위축(atropy)으로 느슨하고 여분의 남아도는 피부(loose redundant skin)로 되면서 탄력성이 소실되는 주름.

 

4. 접힘(fold)으로서 중력(gravity)에 의해 피부와 밑에 있는 근육의 하향처짐(downward sagging)에 의해서 발생되는 주름.

 

 얼굴 주름에 대한 치료법들

 

1. 화학박피, micro-dermabration, Nd-yag or Co2 Laser resurfacing, thermal resurfacing.

 

2. Implantation (temporary filler or permanent filler)

 

3. Botulinum toxin

 

4. Cosmetic surgery

 

5. Thread lifting (happy lift, J-J lift)

 

 

일반적으로 가장 많이 쓰는 Temporary filler로는 분자량의 종류별로 Dermis의 deep, intermediate, superficial dermis에 구별하여 injection을 한다.

Superficial defects에는 collagen, hyaluronic acid를 쓰고 Deeper defects에는 fat, synthetic materials, silicone, implants, permanent fillers를 쓴다.

 

Injectable Fillers

 

1. Biodegradable (생물분해성의) implants Collagen; human,

 

bovine(cow), porcine

 

Hyaluronic fillers; Hylaform, Restylane(Perlane), Juvederm,Teosyal

 

2. Non-biodegradable implants (synthetic)

 

Polymethylmethacrylate (PMMA) ; hard contact lenses, MetaCrill

 

Artecoll (PMMA suspended in bovine collagen)

 

Hydrophillic polyacrylamide (PAA) gel; 2.5~5% PAA. 95~97% water

 

Aquamid, Argiform, Dermalive

 

 

Poly lactic acid hydrogel (PLA); New-fill, Sculptra

 

Polytetrafluoroethylene (PTFE); Gore-tex

 

Calcium Hydroxyapatate (CaHa); Radiesse (Radiance) 등이 있다.

 

 

Hyaluronic acid Filler

 

진피에서 잘 흡수되지 않고 오래 간다. 섬유화가 일어나지 않으며, Co2와 물로 완전히 흡수 된다. 가끔 과 교정이 된 경우 이를 녹일 수 있는 specific enzyme인 Hyaluronidase가 있다.

 

 

Filler injection technic

 

27 게이지와 30 게이지를 이용해서 dermal layer에 주사 한다.

 

시술시 dermal layer에 needle을 넣었을 때 바늘의 색은 보이지 않으나 윤곽이 보이는 정도를 진피의 중간으로 판단 한다.

 

* Linear threading technic; dermis 내에 주사하여 10mm 정도 전진 시킨 다음 바늘을  조금씩 뒤로 빼면서 주사한다.

 

* Fan technic; 넓은 부위에 주사 하는 방법

 

Linear thread technic 방법으로 주사한 후 바늘을 완전히 빼지 않고  약간 각도를 비틀어서 다시 주입하는 방법으로 반복하여 각도를 달리하여 주입하는 방법이며 바늘 자국을  최소화 하여 주입된 필러의 leakage를 줄이고 염증 예방을 위한 방법.

 

* Cross hatching technic; linear thread 방법으로 주입 한 후 바늘을 완전히 빼서 수직 방향으로 다시 주사하여 주입하는 방법

 

* Complication of dermal Fillers, bleeding or bruising, bacterial infection, viral infection, allergic reactions movement or extrusion of implant

 

* Serious Complication

 

stroke, anaphylactic reactions, blindness secondary to thrombus formation

 

* Bacterial, Viral infection

 

통증과 erythema가 시술 후 24~72 시간후 나타나면서 점점 증상이 심해지면 감염을 고려해야 하며 oral antibiotics 와 corticosteroid (20mg/day) 를 같이 처방한다.

증상을 봐 가며 3~5일 정도 처방 한다.

 

* Activation of herpes simplex or zoster.

; prophylactic antiviral therapy

  

Botulinum toxin A with Filler

 

보툴리눔 톡신은 depressor muscle의 수축 작용을 relaxation 시킴으로서 얼굴의 dynamic expression line에 대한 paralytic agent로 작용한다. 

 

따라서 보톡스에 영향을 받은 근육은 mild long term muscle atropy를 일으키게 되고 얼굴 표정근의 anmation pattern 의 intensity가 저하되게 된다. 보톡스의 효과가 미치는 주위 조직의 움직임이 약화되므로 dermal filler의 longevity 또한 증가 하게 한다.

 

Biodegradable filler

 

; micro-expander로서 정적인 주름과 피부의 결손을 개선한다.

 

 

Botulinum Toxin-botulinum toxin Type A (BT-A) is a purified protein extracted from bacterium Clostridium 7 serotypes (A,B,C1,C2, D,E,F and G).

 

*Dysport: 500speywood units of BT-A

 

*BOTOX: 100Allergan units of BT-A

 

*BTX-A: 100 Botox units

 

*Medi-toxin: 100Botox units

 

*Myobloc: Botulinum Toxin Type B

 

*Dysport; Human albumin 0.125mg, Lactose 2.5mg

 

   Botox; Human albumin 0.5mg, sodium chloride 0.9mg

 

   BTX-A; Gelatin 5mg, Dextran 25mg, Glucose 25mg

 

 

Dysport 3units vs Botox 1 unit

 

 

보톡스의 희석방법

 

1. 보톡스의 변질 여부와 희석 시에 희석 액의 급속한 흡입 충격으로 인한 역가의 감소를 방지하기 위해 진공상태의 확인과 공기 주입 과정이 필요하다.

 

5cc 주사기로 공기를 3cc 채운 다음 보톡스 바이알에 주사기를 찔러 공기가 빨려 들어가는 것을 확인한다. 공기가 빨려 들어가지 않으면(진공확인이 안되면) 그 바이알은 제조회사에 교환을 요구해야 한다.

 

2. 원하는 농도의 희석액을 만들기 위해 필요한 만큼의 생리식염수를 뽑아서 준비한다.

 

3. 바이알의 한쪽 면에 밀착시켜 주입하기 위해 긴바늘을 사용한다.

 

4. 바늘을 병의 한쪽 면에 닿게 하여 천천히 거품이 생기지 않도록 생리식염수를 주입한다.

 

5. 생리식염수 주입 후에 보툴리눔 독소와의 혼합을 위해서 천천히 돌려준다. 흔드는 것은 좋지 않다.

 

 방부제가 없는 생리식염수를 희석에 사용하며 냉장 보관 할 때에는 세균감염과 번식에 대한 위험이 증가한다는 것을 명심해야 한다. 생리식염수를 사용치 않고 증류수를 사용해서 희석하면 효능은 별 차이가 없지만 주사를 맞는 환자는 극심한 통증을 호소한다.

 

 

보톡스의 합병증과 부작용

 

쪻국소 합병증; 멍 또는 반상출혈 동통 부종 홍반 두통 짧은 기간의 감각이상과 감각과민 등이 있고 주사 전 4~7일 전부터는 아스피린을 포함한 NSAID를 복용치 않도록 함이 좋다. 주사 직후 출혈이 보이면 바로 손가락으로 압박을 해주는 것이 멍을 줄이는데 큰 도움이 된다.

 

쪻전신적 합병증; 구역 피곤 으스스한 느낌 감기 유사 증상 주사이외 부위의 피부 발적 등이 있으며 치명적 전신적 과민 반응은 문헌을 찾기 힘들다.

 

쪻안면주름 치료 후의 부작용; 이마가 무겁다. 약간 얼굴이 붓는 것 같다. 눈꺼풀이 부었다. 안면 표정의 소실로 마스크를 쓴 것 같다.

 

주변 근육으로의 확산으로 인한 원하지 않는 근육의 마비로 인한 미용적 기능적 불편이 생길 수 있다.

 

 

 

swelling of the upper eye lid ; 눈꺼풀 부종은 중년 이후의 여성의 10~20% 서 나타남

 

reversible upperlid ptosis (4~6주)

 

eyelid, eyebrow ptosis; 환자가 원하면 Iopidin 점안액 0.5%제제를 처방해 줄 수 있다.

 

 

Dysphasia, Weakness in raising neck

 

 Allergic reaction to components of the diluted solution 

 

* 눈가에 보톡스 주사시 주의점

 

이마나 쌍꺼풀 수술한 경력이 있으면 주의해야 한다. 이전의 수술 경력으로 인한 해부학적인 구조의 변형을 고려하여 평상시 보다 위쪽으로 주사하고 피내주사를 할 것을 권한다. 주사 방향은 항상 안구 반대 방향을 향하도록 한다.

 

 

또한 손으로 주름을 펴 보아도 여전히 남아있는 주름선은 별로 좋아지지 않음을 환자에게 주지 시켜야 하며 이렇게 손으로 펴서도 남아 있는 주름은 보톡스와 더불어 필러를 써서 교정을 하면 훨씬 좋은 결과를 낼 수 있다는 것을 알게 해 주는 것이 필요하다.

 

 

보톡스 치료의 금기

 

; 주로 임신, 수유, 근 골격계 이상 질환 (예-myasthenia gravis, Bell's palsy)등등이 있다.

 

 

환자에게 질문하여 기록할 사항들

 

이전에 성형수술을 받았는지의 여부, 신경학적, 기계적 손상의 질환이 있는지 여부, 약물복용 상태와 알러지 여부를 챠트에 기록하여야 하고 반드시 시술 전 사진 촬영을 해둔다.

 

 

또한 환자에게 보톡스와 필러에 대한 간단한 소개와 시술법 등을 설명해 주고 어느 정도 기간이 지난 뒤에 재 시술이 필요하다는 것을 이야기 해 주어야 하며 지나친 기대를 갖지 않도록 함이 의사와 환자의 신뢰감 형성에 도움이 될 것이다. 

 

 

최근의 보튤리눔 톡신 A의 치료의 초점은 얼굴 주름을 펴는 것만이 아니라 생기 있는 얼굴을 만드는 것이다. 치료의 최대 목표는 자연스러운 얼굴 표정을 최대한 살리는 것이며, 최소한의 용량으로 확실한 효과를 나타내는데 있다.

 

환자 개개인의 주름과 근육의 발달 정도에 따른 맞춤형의 용량을 써야만 환자에게 만족스러운 가져다 줄 수 있을 것이다.

 

 

 

출처 : Dia Treat VOL.8, NO.1