[소화기내과] 개원의를 위한 위암의 조기 진단

박동균

가천의대 길병원 소화기내과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

서  론

 

 

모든 내시경을 시행하는 의사의 바램은 위암을 조기에 발견하는 것이고, 걱정은 내가 위암을 놓치지 않았을까 하는 불안감이다. 오래전에는 조기위암을 발견만 해도 내시경을 잘한다는 소리를 들었다. 하지만 지금은 미소위암을 발견해야 실력 있는 내시경의사라는 견해가 지배적이다. 이런 상황을 단적으로 보여주는 것이 미소위암 정의의 변천사라고 생각된다. 1966년도에 20mm 이었던 미소위암의 정의는 10mm로 줄더니 이제는 5mm 이하로 변하였고 5mm에서 10mm 사이는 소위암으로 정의되고 있다.

 

일반적으로는 3mm가 임상진단의 한계라고 이야기 하고 있으나 확대내시경, 협대역 필터 내시경 시스템(narrow band immaging: NBI), 초산살포, 자외선 내시경, optic coherence tomography(OCT)가 대중화 되면 임상진단의 한계는 사라지고, 내시경의사와 병리의사의 구분이 없어지면서 우리는 다시 불안감에 빠질 것이다. 대부분의 위암조기진단 방법에 대한 논의는 모든 기기를 갖추고 시간적인 제약이 없고 환자는 매우 협조적인 상황을 전제로 이루어진다. 하지만 실제로 시행되는 내시경의 대부분을 담당하고 있는 개원의의 상황은 매우 많은 제약점이 있다. 저자는 이런 제약점을 인정한 상태에서 위암의 조기 진단을 위한 방법에 관하여 경험적인 내용이 포함된, 통상적인 내시경을 이용한 조기위암 진단 방법을 위주로 이야기하고자 한다.

 

 

 

조기위암을 놓치지 않기 위한 방법

 

 

내시경 전문병원으로 미소위암에 관심이 많은 개업의와 종합검진에서 한시간에 10명이상의 환자에게 내시경을 해야 하는 종합검진 내시경의사, 처음으로 내시경을 시작하는 내과의사의 조기위암을 놓치지 않기 위한 방법이 같을 수는 없다. 아무리 좋은 방법이라고 해도 현실과 동떨어진 방법은 지속적이지 못할뿐더러 정신건강에도 좋지 않다. 여건과 현재의 내시경수준에 따른 목표를 설정하는 것이 중요하다.

 

 

1. 건강검진의 경우

 

많은 수의 환자를 소화해야 하는 일반적인 종합검진의 경우 내시경의 목표는 1cm 이상의 조기위암을 빠른 시간내에 놓치는 않는 기술을 터득하는 것이 중요하다. 일반적으로 5~10분 이상의 시간을 병변이 있는지 찾는데 사용하는 것은 현실적으로 힘들다.

 

1) 일정한 순서로 관찰하는 습관을 갖자

 

위식도 접합부는 삽입하면서 관찰하자. 위 관찰 후 내시경을 제거하면서 관찰하면 검사도중 위산역류로 점막의 변색이나 손상이 발생할 수 있고 구역질도 상대적으로 빈도가 높아 정밀한 관찰이 어렵다. 또한  내시경이 위를 통과할 때 가능하면 송기를 적게 하면서 고여 있는 타액이나 거품을 제거하는 것이 시간을 절약할 수 있다. 위식도 접합부에서 2cm 이내의 분문부, 궁륭부, 전정부 소만측, 체부의 후벽 같은 맹점을 빼먹지 않았는지 의식적으로 확인한다.

 

2) 위대만 주름이 다 펴질 때 까지 송기한다.

 

위대만 주름이 충분이 펴지지 않으면 주름사이의 조기위암을 발견할 수 없다. 다만 지속적으로 트림을 하는 경우 무리하게 송기를 지속하면 환자의 심한 고통으로 인하여 내시경에 대한 공포감으로 검사를 회피하게 하거나 식도점막 손상 등의 부작용을 일으킬 수 있 수 있으므로 대만 주름사이를 관찰하지 못하였다고 기술 및 설명을 하고 검사 주기를 조정하는 것이 좋다. 

 

3) 송기 후에는 공기를 배기와 송기를 반복하면서 주름의 주행방향을 관찰한다.

 

조기위암으로 암이 침윤되거나 궤양을 형성하면 이로 인하여 주름이 발생하게 되고 이 주름은 정상 주름의 주행방향과 다르게 된다. 위의 주름을 전체적으로 관찰할 수 있는 지점에서 주름의 주행방향을 관찰하는데 완전히 주행방향이 다른 것은 비교적 쉽게 찾을 수 있다. 이때 주름의 끝 부분에 궤양이 있다는 것을 의미한다. 또한 점막주름이 갑자기 가늘어지거나 두꺼워진 부위가 있는가를 살피고 가상적으로 점막주름을 연장하여 한 점에서 만나는 가를 확인해야 한다.

 

IIc형 조기위암을 발견하기 위해 함몰병변을 구석구석 찾는 것보다 전체적으로 주름을 관찰하고 그 주름을 따라가면서 송기와 배기를 반복하면 함몰병변을 비교적 쉽게 발견할 수 있다. 또한 조기위암의 경우 다발성인 경우 8~31%에 이르므로  전체적으로 관찰하고 이상한 부분을 모두 기억하고 나서 하나씩 근접 관찰을 하는 것이 좋다.

 

4) 조직검사를 할까 말까 망설여지면 무조건 생검을 하자.

 

함몰성 소위암의 경우 경계가 불명료한 병변이 많아 민감도 30%, 특이도 75%, 생검진단일치율 40%로 매우 낮다. 결론적으로 고민해야 답이 나오지 않는다는 것이다. 일반적인 내시경으로 고민하기 보다는 확대내시경 등의 도입을 고려하는 것이 좋은 방법일 것이다. 확대내시경을 사용하여 미세혈관상을 분석한 결과 생검진단일치율이 90%까지 증가했다는 보고가 있다. 하지만 생검을 한 경우 왜 망설였는지에 대해 기록을 남겨 놓고 그 결과와 비교하는 습관이 중요하다. 통상적인 내시경이 한계가 있는 것은 사실이지만 소위암의 내시경적 특징과 내시경사진을 통한 학습과 자신의 경험을 통해 생검진단일치율을 높이는 노력이 필요하다. 

 

5) 한계를 인정하고 방법을 고민하자.

 

진행성 위암의 생존율은 5~20%에 불과하나, 조기위암의 경우는 90~95%의 5년 생존율을 보이고 있다. 전체 위암 환자 중에 조기위암 환자는 우리나라의 경우 20% 가량이 되고 일본의 경우 30% 이상에 이르고 있으며 이중 미소위암은 3.7~5.5%를 차지하고 있다고 한다. 미소위암의 대부분은 내시경적 점막절제술 혹은 점막하 절개 박리술로 완치가 가능하다. 종합검진내시경의 목표에 대한 고민이 필요하다. 아직까지 우리나라의 일반적인 건강검진의 목표는 국가 암조기검진 프로그램에서 추천하는 40세 이상의 모든 국민이 2년마다 내시경을 받아 조기위암의 비중을 높이는 것이라고 생각한다. 현실적으로 미소위암은 일종의 보너스라고 생각하는 것이 맞는 듯하다. 미소위암을 놓치지 않는 검진내시경을 위해서는 아마도 다른 수가 시스템의 정착이 필수적이여야 한다. 

 

 

2. 미소위암, 소위암 진단율을 높이기 위한 노력

 

작은 크기의 위암을 발견하기 위해서는 위를 세밀히 관찰해야 하는 습관을 갖는 동시에 작은 위암들의 임상적인 내시경적인 특징에 대한 지식이 있어야 한다. 그런 지식이 없다면 발견을 하더라도 알아차리지 못하게 된다.

 

1) 소위암

 

일본 통계에 의하면 2003~2005년 전체 조기위암 중 소위암이 차지하는 비율이 23.5%이며 그 중 함요형이 차지하는 비율은 3/4에 해당하므로 그 진단이 매우 중요하다.

 

주로 발견되는 부위는 L영역 50%, M영역 40%로 U영역이 10%로 가장 낮다.

 

조직형을 보면 대부분 분화형으로 75~85%에 이른다.

 

심달도를 보면 분화형에서는 점막층에 국한된 경우가 90%, 점막하층을 침범한 경우가 10% 정도로 보고되고 있고 미분화형에서는 점막층에 국한된 경우가 75~79%로 보고되어 분화형보다 점막하층 침범이 증가한다.

 

(1) 분화형 함요형 소위암

 

a. area상의 주위 융기를 수반하는 소성 망상 함요(Fig. 1)

 

b. 평활한 주위 융기를 수반하는 작은 부정 함요(Fig. 2)

 

c. 주위 융기를 수반하지 않는 작은 부정 함요(Fig. 3)

 

(2) 미분화형 함요성 소위암(Fig. 4)

 

주로 단발이며, 퇴색조 함요로 발견된다. 점막형은 주위 융기를 수반하지 않으며, 경계는 비교적 명료하나, 가장자리가 불명료 하거나 함요의 단자가 분명하지 않은 것도 있다.

 

 

 

2) 미소위암

미소위암은 색조의 변화로 병소를 찾고 병소의 크기가 작아서 상부 위장관 투영술로는 발견되기 어려워 내시경 검사에 의존할 수밖에 없다. 미소위암을 내시경으로 진단하기 위해서는 위점막 미세 혈관상의 불규칙한 모습에 주의하면서 발적 부위와 퇴색부위, 작은 미란, 소융기, 출혈점, 벽의 신전성, 점막 주름의 성상과 주행 방향의 변화 등을 세밀하게 관찰해야 한다.

하지만 아무리 잘 관찰한다 해도 일반내시경의 진단율은 25%정도이고 methylene blue와 congo red를 사용한 경우 진단율을 75%까지 높였다는 보고가 있고 확대내시경을 사용해 병변부의 색조, 형상, 균일성을 유심히 관찰하여 미소위암의 예민도와 특이도를 높였다는 보고가 있다. 미소위암을 진단해야 하는 이유는 미소위암의 경우 점막하층 침윤빈도가 조기위암보다 낮아 12~15%이며 함몰형의 경우 3mm 이하의 경우는 대부분  모두 점막내 병변으로 보고하고 있다. 점막층에 국한된 경우 림프절전이가 6~11%로 점막하층까지 침윤한 경우의 14~20%보다 낮아 예후가 좋아지기 때문이다.

 

미소위암은 내시경 소견에 따라 융기형, 평탄형, 함몰형으로 분류된다. 융기형은 비교적 내시경으로 진단이 쉽지만 빈도가 높지는 않다. 가장 흔하게 발견되는 형태는 함몰형으로써 일반적인 미란과는 미세한 차이가 있다(Table 1).

 

 

평탄형은 미소위암의 1/3이상을 차지하지만 가장 진단하기가 어려워 수술적 절제 표본에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 평탄형 미소위암이 성장하여 직경이 5mm에 가까워지면 함몰형 혹은 융기형으로 형태가 바뀌어지는 것으로 알려져 있다.

 

미소위암의 가장 주위해야 할 특징은 다발성 빈도가 높다는 것이다. 일부 보고에 의하면 54예의 미소위암 중에서 40예의 경우 크기가 큰 다른 위암병소와 동반되었다. 이는 큰 병소의 위암을 진단하고 미소위암을 찾는 일을 소홀히 할 경우 수술 후에도 위암에 잔위위에 남아 있을 수 있는 중대한 결과를 초래 할 수 있다.

 

미소위암의 경우 병변이 작아 첫 번째 조직검사를 부정확하게 했을 경우 시야가 흐려져 정확한 부위에서 조직검사를 시행하지 못해 조직검사가 위음성이 나올 가능성이 많다. 그러므로 주의 깊은 관찰과 정확한 조직검사를 해야 한다. 위음성의 가능성을 생각하고 재검사의 여지를 남겨 두어야 하며 정확한 재검사를 위해 tattooing을 시행하기도 한다.

 

맺음말 

 

2년전 내시경을 했던 환자가 올해 다시 내시경을 하면서 조기위암이 발견되어 복강경으로수술을 하였다. 환자는 암을  일찍 발견해 주셔서 고맙다고 인사를 하고 간다. 아마 조만간 2년전 미소위암 상태일때 진단을 하지 못해서 내시경으로 간단히 제거할 수 있었는데 수술까지 하게 되었다고 의료사고라고 난리를 치는 시대가 올지도 모르겠다는 생각이 든다. 지금의 의료 상황에서 좀 억울하다는 생각도 든다. 하지만 각자의 상황에 맞는 최선의 방법으로 위암을 조기에 발견하기 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다.