[가정의학과] 비만 치료과정에서 생길 수 있는 부작용

김 경 곤

 

가천의대 길병원 가정의학과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

서 론

 

 

비만은 관상동맥 질환, 뇌졸중, 고혈압, 이상지질혈증, 2형 당뇨병, 폐색전증, 수면무호흡증의 위험을 높인다. 뿐만 아니라 담도계 합병의 위험을 높이며, 근골격계 질환을 유발하기도 하고, 몇 가지 종류의 악성 종양의 위험도를 낮추거나 질병을 호전시키기 위해서 체중 감량이 필요하다. 현재 체중 감량을 위해 시행하는 치료법은 식사 요법, 운동 요법, 행동 요법, 약물 요법, 그리고 수술적 치료가 있으며, 이들 치료법은 체중 감량을 유도하여 실제로 비만으로 인해 발생한 질병을 호전시키거나 합병증의 발생을 예방한다.

 

그러나 체중 감량 과정에서도, 다른 의학적 치료법과 마찬가지로, 기대하지 않는 부작용들이 나타나기도 한다. 비만 치료 과정에서 나타나는 부작용은, 치료법 자체에 의한 부작용과 너무 빠르고 과도한 체중 감량에 의해 나타나는 부작용들로 나누어 생각할 수 있다. 본고에서는 이들 중 비교적 흔히 경험할 수 있는 몇 가지 부작용들과 이에 대한 적절한 대처법 및 부작용을 예방할 수 있는 적절한 약물 처방에 대해서 살펴보고자 한다.

 

 

 

본 론

 

 

1. 지나치게 빠르고 과도한 체중 감량에 의한 부작용

 

간혹 비만환자를 치료하다가 보면, 의도하거나 의도하지 않았든지간에, 지나치게 빠른 속도로 많은 양의 체중이 빠지는 경우가 있다. 지나치게 빠르고 과도한 체중 감량의 경우에는 여러 부작용이 나타날 수 있다. 초저열량 식사 요법이나 수술적 치료에서는 체중 감량의 속도도 빠르고 체중 감량의 정도도 크기 때문에 이러한 부작용들을 흔히 겪을 수 있으며, 행동 요법이나 약물 요법을 시행하는 경우에도 간혹 환자들이 임의로 섭취량을 급격히 줄이면서 초저열량 식사 요법과 같이 되어 버려서 부작용이 나타나기도 한다. 이 때 나타날 수 있는 부작용으로는 담석증, 탈모, 골 소실 등이 나타날 수 있다.

 

 

1) 담석증

 

비만인은 정상인에 비해 담석 형성의 위험이 높은데, 비만인은 간에서의 콜레스테롤 분비량이 많아서 담즙의 과포화(supersaturation)가 잘 발생되기 때문인 것 같다. 하지만 반대로 비만인이 체중 감량을 위해 초저열량 식사 요법을 하거나 수술적 치료를 받은 경우 담석 발생이 늘어난다는 보고들이 있다. 섭취량이 갑자기 줄어들어 체중이 급속하게 빠지는 경우에, 섭취 음식물에 포함된 지방이나 단백질 양이 충분치 않아서 담낭의 수축이 잘 안 일어나게 되기 때문에 담석 형성이 잘 되는 것 같다.

 

체중 감량에 따른 담석 형성의 위험 요인으로는 남성, 고중성지방혈증, 밤중의 지나치게 긴 공복 시간, 초기 체중에 비해 지나치게 많은 체중 감량 등이 있다. 따라서, 이를 예방하기 위해서는 체중 감량의 속도를 늦추고, 밤에 공복으로 지내는 시간을 짧게 하며, 똑같은 열량의 식사라 하더라도 적절한 단백질과 지방의 섭취를 하도록 하는 것이 바람직하다.

 

약물로 예방하는 방법도 있는데, ursodeoxycholic acid와 아스피린이 효과가 있다는 연구 결과가 있다. 상당히 많은 체중을 감량하고자 계획하고 있는 경우에는 미리 복부 초음파 검사 등을 통해서 담석 유무를 확인하는 것이 필요하다.

 

 

2) 탈모

 

지나치게 적게 섭취함으로써 탈모가 발생하는 경우가 종종 있다. 원인은 정확히 알기 어려우나, 미네랄과 미량 원소들의 섭취 부족이 한 원인일 것으로 추정된다. 아연과 철분이 그 중 연관성이 있을 것으로 추정되고 있다. Ferritin이 떨어져 있는 경우 두드러진 빈혈이 없어도 철분을 보충하면 증상이 좋아진다. 따라서 체중 감량시 탈모를 경험하는 환자에서는 환자가 적절한 양의 철분을 섭취하는지를 확인해 보고, 혈청 ferritin 농도를 측정해 볼 필요가 있으며, 혈청 ferritin 농도가 낮은 정상치를 보여도 철분을 보충해 주는 것이 좋다. 

 

 

3) 골 소실

 

체중 감량에 따라 골 밀도가 감소한다는 연구 결과가 많다. 이 때 골 대사 지표 역시 증가한다. 재미있는 것은 열량 제한에 의해 체중을 감량한 경우에는 체중 감량 정도와 골 밀도 감소 정도가 비례하지만, 운동 요법으로 체중을 감량한 경우에는 골 밀도 감소 정도가 심하지 않았다는 연구 결과이다. 체중 감량의 정도가 과다한 경우에는 지방 감량 뿐 아니라 제지방량 감소 역시 동반되며, 경우에 따라 골 소실까지도 동반될 수 있음을 감안해야 한다.

 

통상적으로는 체중 감량 시 골 소실이 큰 문제가 되지 않는데, 이것은 비만인의 골밀도가 대체로 높기 때문에 다소 골 소실이 일어나도 골절이 유발될 정도는 잘 안 되기 때문이다. 따라서 골절의 위험이 높거나 과거에 골다공증의 병력이 있던 사람, 부갑상선 질환과 같이 골다공증을 유발할 수 있는 내분비 질환을 가지고 있는 사람에서 체중 감량을 시행할 때에는 골 소실 여부를 주의 깊게 관찰해야 한다. 이를 예방하기 위해서, 뼈에 하중을 가할 수 있는 적절한 운동을 지속적으로 하고, 칼슘 섭취량을 늘리며, 너무 빠른 속도로 체중을 감량하지 않도록 한다.

 

 

2. 약물요법에 의한 부작용

 

 

1) 약물 남용의 가능성

 

미국의 Controlled Substances Act(약물 관리법)에는 약물의 남용가능성, 의학적 사용 여부, 안전성을 기준으로 약물을 Schedule I, II, III, IV, V로 분류하며, Schedule I은 남용가능성이 높고 치료 용도가 없으며 안전성이 확립되지 않은 약물이고, Schedule V로 갈수록 남용가능성이 낮고 치료 용도로 널리 쓰이며 비교적 안전한 약물이다.

 

Sibutramine과 phentermine 및 mazindol은 schedule IV에 해당하는 반면 phendimetrazine은 schedule III로 분류된다. 즉 phendimetrazine은 장기간 사용 시 그만큼 의존의 가능성이 높다는 것을 뜻한다. 이를 방지하기 위해 장기간 사용 허가를 받지 못한 약제는 단기간만 사용한 후 사용을 중지하도록 하며, 특히 phendimetrazine의 경우 남용에 대해 주의해야 한다.

 

 

2) 장기간 사용 허가를 받은 약물들의 부작용

 

장기간 사용 허가를 받은 약물은 현재 국내에서 sibutramine과 orlistat 두 가지 밖에 없다. 이들 약물은 장기간 사용에 따른 체중 감량 효과 및 그 안전성에 대해서 인정을 받았기 때문에 장기간 사용 허가를 받았다. 따라서 다른 비만 치료 약물들에 비해 비교적 부작용이 적다.

 

① Sibutramine

 

위약에 비해 두드러진 흔한 부작용으로 입마름, 혈압상승, 불면, 구역 등이 있으며, 변비, 두통도 흔히 겪는다. 간혹 가슴이 두근거리거나 손이 떨린다고 하는 경우도 있다. 신경이 날카로와진다고 하는 경우도 있고, 복통을 호소하는 경우도 있다. 입마름은 다른 식욕억제제들에 비해 그 정도가 비교적 약하다. 혈압상승 역시 그 정도가 대단하지 않아서 일부 연구에서는 위약 투여의 경우와 차이가 없다는 보고도 있다. 맥박 역시 다소 상승하는데 그 정도 역시 평균적으로는 그리 크지 않다. 하지만 심장에 대해 영향을 미치는 것은 분명하기 때문에 심장에 부하를 낮추어야 하는 환자에게 사용하는 것은 위험할 수 있다.

 

Sibutramine의 약리작용은 1차 및 2차 대사물에 의해 나타나는 것으로 생각되는데, 이들 대사물의 반감기는 14~16시간 정도이다. 개인차가 있기는 하지만 실제 약제 투여 시 반감기에 해당하는 시간 정도에 식욕 억제 효과 및 불면 효과가 있는 것 같다. 불면증이 심한 경우에는, 약제 복용 시간을 앞당기면 불면증을 완화할 수 있다.

 

변비는 sibutramine의 투여 시 뿐 아니라 식사량 감소 자체에 의해서도 나타날 수 있는데, 야채 섭취량을 늘려서 섬유질 섭취량을 늘리는 것이 미량 원소 섭취 측면에서 봤을 때 가장 좋은 해결책이다. 그 외 다른 부작용이 심한 경우에는 약물을 변경하는 것이 바람직하다.

 

② Orlistat

 

위장관 내 리파제 활성을 억제하여 효과를 나타내는 orlistat은 식욕억제제와는 달리 체내 흡수량이 무시할 정도이며 혈압이나 맥박에 뚜렷한 영향을 미치지 않는다. 

 

Orlistat은 결과적으로 대변으로 지방 배설을 증가시키는 역할을 하기 때문에 그로 인한 불편감이 생기기 마련이다. 기름변, 대변을 참지 못하고 급하게 봐야 하는 증상, 방귀를 뀔 때 기름이 묻어 나오는 경우, 변실금 등이 이로 인해 나타나는 증상이다. 이러한 증상을 완화시키기 위해서는 지방 섭취량 자체를 감소해야 하며 지방이 흡착될 수 있는 섬유질 섭취를 늘려야 한다. 바람직한 식사 요법을 유도하는 방법으로 이용할 수 있는 것이다. 또 지방 흡수 억제에 따라 지용성 비타민 흡수가 억제된다는 것도 고려해야 하는데, 이를 예방하기 위해서 지용성 비타민 보충을 고려할 수도 있다.

 

③ Rimonabant

 

유럽에서는 체중 감량을 위해 사용 허가를 받은 약제이지만 우리나라나 미국에서는 2008년 까지는 아직 사용하지 않고 있는 약물이다. 약리작용은 중추신경계에 존재하는 endocannabinoid 수용체에 결합하여 나타난다. 구역, 어지러움, 설사, 구토가 흔히 나타나는 부작용이며, 두통과 우울감이 종종 나타날 수 있다.  

 

 

3) 단기간 사용 허가를 받은 약물들의 부작용

 

체중 감량의 목적으로 단기간 사용 허가를 받은 약물 중 흔히 사용되는 약물은 phentermine, phendimetrazine, mazindol을 들 수 있다. 이들 약물을 사용할 때에는 이들이 안전성의 측면에서 장기간 사용의 허가를 받지 못했다는 점을 고려해야 한다. 또 이들은 약물의 구조적인 측면에서 볼 때 암페타민계로 분류할 수 있는데, 암페타민계 약물을 장기간 투여할 경우에는 폐고혈압증 발생의 가능성을 고려해야 한다.

 

① Phentermine

 

소규모 연구에서 위약에 비해 입마름, 불면이 두드러지게 나타났다. 그 외에도 두통, 어지러움, 피로, 두근거림도 흔히 나타나는 부작용이다. 부작용 발현을 줄이기 위해서 통상 용량의 절반 용량으로 시작해서 통상 용량으로 증량하는 방법을 시도해 볼 수 있다.

 

② Phendimetrazine 

 

Phendimetrazine을 이용한 최근의 위약 대조군 연구 결과는 없지만 국내의 한 소규모 연구에 의하면, 어지러움, 심와부 동통, 두통, 무기력, 손발 떨림, 위장장애, 현훈이 약제 사용과 관련하여 나타나는 부작용으로 추정된다. 앞서 언급한 대로 phendimetrazine은 의존성 발생 가능성에 주의해야 한다.

 

③ Mazindol

 

입마름, 변비, 오심, 수면 장애 등이 흔히 발생하는 부작용이다. MAO 억제에 따른 고혈압 발생 가능성이 있으므로 혈압을 주기적으로 체크해야 한다. 카테콜아민과 병용 투여, 알콜 섭취시, 중추신경 자극제와 병용 투여 시, 갑상선 호르몬과 병용 투여 시 심각한 부작용이 발생할 수 있으므로 가능한 다른 약제와 병용 투여하지 않도록 한다. 또 정신병 환자에서 증상 악화 우려가 있다.

 

Phentermine과 마찬가지로 저용량으로 시작해서 서서히 용량을 증량하는 것이 좋다. 장기간 사용 시 폐고혈압증 발생 증례가 있기 때문에 반드시 단기간 사용 후 투여를 중지하도록 한다. 투여 중 호흡곤란 발생 여부를 잘 체크해야 한다.

 

④ 일부 미승인 약제의 부작용

 

미승인 약제 중 체중 감량에 대한 비교적 장기간 연구가 진행된 약제로 topiramate가 있다. Topiramate는 편두통 예방에 대한 사용 승인을 받은 약제이기 때문에 편두통이 자주 발생하는 비만 환자에서 사용하면 편두통 예방과 체중 감량에 대한 동시 효과를 노릴 수 있어서 2차 약제로 고려할 수 있다.

 

비만 환자에서 topiramate 사용 시 위약에 비해 두드러지게 많이 발생한 부작용으로는 감각이상, 언어구사 장애, 식욕부진, 집중 장애, 기억력 장애, 우울감 등 기분 장애, 입맛 변화, 시각 장애 등이 있다. 대부분의 부작용은 용량 비례적으로 발생한다. 처음에는 저용량으로 시작해서 투여 용량을 단계적으로 늘리며, 식욕억제 효과가 나타나는 최소 용량으로 유지하는 것이 바람직하다. 부작용이 발생한 경우에는 약제 투여를 즉시 중단하며, 약제를 중단하면 부작용은 사라진다.

 

⑤ 체중 감량을 유도하는 약제가 임신 시 태아에 끼칠 수 있는 영향

 

임신 시에는 체중 감량 자체가 태아에게 바람직하지 않다. 체중 감량 도중 임신하게 되면 약제 투여는 물론 인위적인 체중 감량을 중단해야 한다. Orlistat은 태아에 대해서도 비교적 안전할 것으로 생각되는 FDA B등급에 해당하지만, 그래도 임신 사실을 알게 되면 투약을 중지하는 것이 바람직하다. 모든 비만 치료 약제는 임산부에 대한 안전성에 대해서 잘 계획된 실험에 의한 데이터가 없는 상태이다.

 

 

3. 비만 치료를 위한 수술에 따른 부작용

 

수술적 치료에 따른 부작용에 대한 자세한 언급과 이에 대한 대응책은 저자도 경험이 없고 본고의 범위를 넘는 것으로, 문헌상 보고된 것들에 대해서 간단히 나열하기만 하겠다. 수술적 치료는 고도 비만 환자에서의 체중 감량 및 비만에 의한 합병증을 개선시키는 매우 효과적인 치료 방법이기는 하지만, 수술 자체 및 지나치게 빠르고 많은 체중 감량에 의한 부작용이 종종 발생한다. 철결핍성 빈혈과 탈모는 지나치게 빠른 체중 감량에 의해 나타나는데, 철분, 종합비타민 등의 보충으로 호전되는 경우가 많다. 수술 자체에 의해 창상의 지방 융해, 채널 협착, 복벽 탈장, 스테이플러 탈락과 그와 동반되 누액 및 복막염, 폐 색전 등이 보고되는데, 이 중 특히 폐 색전의 경우에는 사망에 이르는 경우도 다수 있다.

 

 

 

결 론

 

 

이상에서 비만 치료 과정에서 나타나는 몇 가지 부작용에 대해서 살펴보았다. 체중 감량이 비만인에게 많은 이득을 주지만, 지나치게 빠른 속도의 과도한 체중 감량에는 그에 따른 부작용이 있음을 감안해야 하며, 체중 감량을 위해 사용하는 약물이나 수술은 그 자체에 의한 부작용이 있음도 함께 감안해야 한다. 일부 부작용들은 그 발생에 대한 위험군을 예상할 수 있기 때문에, 체중 감량을 시작할 때 이들 위험 요소를 간과하지 말아야 한다. 적절한 방식의 체중 감량에서는 이상에서 언급한 부작용의 발현 빈도가 매우 낮으며, 발생하여도 그 정도가 심하지 않으므로, 이를 걱정하여 체중 감량을 꺼릴 필요는 없다.

 

[출처 : Dia Treat VOL.8, NO. 4]