[소아과] 급증하는 소아 천식의 진단과 치료

오 재 원

 

한양대병원 소아청소년과

 

 

 

 

 

 

 

 

소아 천식은 전 세계적으로 유병률이 증가하고 있는데 국내의 경우도 본격적인 산업화가 이루어진 80년대를 기점으로 알레르기 질환이 급증하고 있으며, 현재는 유병률과 질병형태가 선진국과 닮아가고 있다. 이러한 알레르기 질환의 증가는 경제적, 사회적 발달 정도에 비례하여 증가한다고 하는데 이는 주거, 식생활 등의 환경변화, 대기오염, 영유아기의 세균감염 양태의 변화 등과 관계가 있다. 

 

 

 

 

소아  천식의 특징 

 

 

소아 천식은 기침과 쌕쌕거리는 숨소리(천명), 호흡곤란이 반복되는 소아기에 흔히 볼 수 있는 만성 호흡기 질환이다. 소아 천식의 발병에는 유전적인 소인과 환경적인 요인이 함께 작용하는 것이 정설이다. 부모 중에 한 쪽이 천식일 때 그 자녀가 천식일 가능성은 25%이고 양친이 모두 천식인 경우 그들의 아기가 천식이 될 가능성은 50%이다. 천식 증상이 처음 나타나는 것은 1세 전에 약 30%이고 4~5세 전에 80~90%에서 천식증상이 나타난다.

 

소아 천식의 경과는 다양하다. 천식을 앓는 소아의 대부분은 환절기에 간혹 증상 발작이 있는 경한 호흡 곤란을 보이지만, 일부에서는 심한 발작이 자주 일어나고 연중 내내 호흡이 좋지 않은 상태로 지속되어 잘 치료되지 않는 경우도 있다. 이러한 소아들은 성장이 지연되며 학교 결석이 잦고 정상 활동을 하기 어렵다.

 

 

 소아에서는 성장함에 따라 약 50%에서 10~20세 경에 천식 증상이 없어진다. 그러나 증상이 없어진 후에도 기도과민성이 완전히 사라지지 않고 빙산이 바다 밑에 가라앉아 있듯이 상당 기간 내재되어 있음을 볼 수 있으며 결국 성인이 되어 재발하기도 한다. 영유아 천식의 경우는 대개 3~4세경에 일부 호전이 되는데 이중에서 알레르기 질환의 가족력이 있거나 환자 자신이 아토피피부염이 있는 경우는 오래도록 증상이 이어질 가능성이 크다. 만 2세에서 사춘기 사이에 발병했던 경한 천식은 반 수 정도에서 회복을 보이며 약 5%만이 심한 천식으로 남는다. 반면 심한 천식 증상으로 자주 입원했던 소아의 경우는 성인 천식으로 될 가능성이 95%나 된다. 특히 만성 스테로이드-의존형 천식이 있는 소아에서는 자주 천식 발작을 경험하게 되는 이유로 갑자기 위중한 천식 발작이 생겼을 때에도 평소처럼 대수롭지 않게 생각하고 치료를 지연시키는 수가 있는데 이 경우에는 사망의 위험이 높다.

 

진단

 

 

3세 미만에서는 산발적인 천명과 기침이 가장 흔한 증상으로 나타나기 때문에 소아 천식 진단은 특히 어렵다. 천명이나 호흡곤란이 반복될 때마다 천식으로 진단되는데 이런 나이에서는 성인이나 청소년시기의 천식을 유발하는 기전이 다를 수 있음으로 소아 천식의 치료는 각별한 관리가 요구된다. 나이가 어릴수록 반복되는 천명을 다르게 진단할 가능성이 많다. 이 시기의 다른 진단으로는 낭성 섬유종, 반복되는 우유흡인, 일차성 섬모부전증, 일차성 면역결핍, 선천성 심질환, 흉부 내에 기도 협착을 유발하는 선천성 기형, 이물질 흡인 등이 있다. 어린 나이, 성장장애, 반복되는 구토 증상 등이 나타날 때는 특히 다른 질환과의 감별진단을 요한다.

 

상기 질환이 제외되면 이 시기의 천명의 원인은 두 질환으로 구별될 수 있는데, 영아 천식과 호흡기 바이러스성 세기관지염이다. 호흡기 바이러스성 세기관지염을 앓는 경우 주로 비아토피 가계에서 발생하며 아토피 그 자체의 원인이라는 증거는 없다. 이들은 나이가 들면서 호전되고 약간의 기도 과민과 폐기능 이상을 초래할 수는 있지만 천식으로 이행되는 경우는 없다. 이는 성인이 되었을 때 천식으로 이행될 수 있는 기도의 만성 염증 현상과는 기전이 다를 수 있다. 천식을 앓고 있는 영아는 아토피 가족력이 있는 경우가 많아 아토피피부염과도 연관성이 있으며 영아 후기에 나타나 성인이 될 때까지 지속되는 경우도 있다. 이런 경우 예후를 예측할 수 있는 지표는 특별히 없으나 잦은 천명이나 부모의 천식 병력 등이 있는 경우 6세 때까지 천식이 지속되는 경우가 많고 나이가 어릴 때 천식이 나타나는 경우 나이가 들 때까지 천식이 지속되는 등 예후가 좋지 않다. 반복되는 바이러스 감염과 천명과의 연관성이 많이 보고되고 있으나 아직 확실한 기전은 밝혀져 있지 않을 뿐아니라 진단에도 혼동이 많다. 모든 나이에서 반복되는 기침, 특히 밤이나 운동할 때, 그리고 바이러스 감염경우 천식으로 나타날 수도 있다. 건강한 소아가 반복되는 야간 기침이 있을 때는 가능한 질환으로 천식을 고려해 보아야 한다.

 

 

1. 폐 기능 측정과 평가

 

소아에서 폐 기능 측정은 진단 및 천식 중증도 평가에 필수적이다. 폐 기능을 측정하기 위한 가장 편리하고 유용한 방법은 최대호기속도 측정이다. 특히 환자 자신이나 보호자가 증상 악화를 잘 인지하지 못하는 경우에 최대호기속도계를 사용하면 도움이 된다. 최대호기속도치의 변화에 대처하여 개개인에 맞는 천식치료계획표에 따라 치료방법을 조정할 수 있도록 교육하여야 한다.

 

5세 미만의 소아에서는 임상 증상과 이학적 소견을 기본으로 천식을 진단하게 된다.(Table 1) 이 시기에는 폐기능 검사에 제한이 있어 측정하기가 용이하지가 않아서 치료가 가장 좋은 진단이 될 수도 있으며 알레르기 가족력이나 개인력이 많은 도움을 줄 수도 있다. 운동성 천식이 의심되는 소아에서는 6분간 달리기를 한 후 임상적으로 쉽게 진단할 수 있다. 기류 제한(FEV1 또는 PEF)을 측정하여 진단할 수 있는데 이 때 기침은 야간성 천식의 기침과 유사한 모양을 나타낸다.

 

 

2. 알레르기 피부시험

 

알레르기 천식과 비염 등 호흡기 알레르기 증세를 유발하는 원인으로는 집먼지 진드기, 꽃가루, 곰팡이, 애완동물의 털과 비듬, 바퀴벌레 따위의 곤충부스러기 등과 같이 호흡기를 통해 흡입되는 것들이 주요 원인이지만 음식물, 약물 등에 의해서도 호흡기 알레르기 증세가 유발되기 때문에 이들에 대한 정확한 진단이 필수적이다.

 

 

 

치료

 

 

요약

 

① 소아는 신체적 정신적으로 성장 발달하는 과정이기 때문에

 

천식 치료에 대한 효과와 부작용은 성인과 다르다.

 

② 천식 약제는 성인에 비해 소아에서 대사속도가 빠르며, 어릴

 

수록 대사속도가 빠르다.

 

③ 소아 개인의 천식 중증도, 치료제의 사용가능성 여부 등을

 

고려하여 치료 선택해야 한다.

 

④ 스테로이드흡입제의 적절한 장기 치료는 소아 성장에 대한

 

부작용, 골다공증 혹은 골절 등과 연관성이 없다.

 

 

1. 위험인자 회피

 

천식 증상악화는 알레르겐, 공해, 식품, 약물 등 다양한 자극에 의해 유발되므로 환자의 위험인자를 파악하고 이에 노출되는 것을 방지하는 것이 천식을 조절할 수 있고 약물 투여량을 줄이는 데 중요한 방법이다.

 

 

소아 천식발작을 예방하기 위한 실내 환경 관리

 

1. 물걸레 등을 이용하여 집안 청소를 자주 한다.

 

2. 이불은 주 1회 55℃ 이상 세탁 후 햇볕에 말린다.

 

3. 침대 사용할 경우에 매트리스는 특수 비닐이나 천으로 씌운다.

 

4. 베개 속은 합성수지제제를 사용한다.

 

5. 카페트를 사용하지 말고 커튼도 자주 세탁한다.

 

6. 실내 습도는 50%이하로 유지한다.

 

7. 소파 등은 가죽이나 비닐제품을 이용하고 가구나 장식은 가

 

   능하면 줄인다.

 

8. 애완동물을 기르지 않는다.

 

9. 바퀴벌레 서식을 줄이도록 한다.

 

10. 집안에서는 절대 금연을 한다.

 

11. 꽃가루가 유행하는 시기에는 창문을 잘 닫아둔다.

 

12. 연소형 난방기구를 사용하지 않는다.

 

13. 광택제나 방향제로 쓰이는 스프레이제제는 사용을 피한다.

 

14. 공기청정기를 사용할 때는 HEPA 필터를 사용한다.

 

 

 

2. 약물요법

 

약제분류

 

기관지 천식에 사용되는 약물들은 여러 가지 방법으로 분류될 수가 있으나 증상에 대한 효과와 기전 및 작용시간에 따라 세 가지로 나눌 수 있다. 기도 폐쇄의 증상을 신속히 완화시키는 증상완화제(reliever), 기도의 염증 반응을 치료하여 천식 증상의 발현을 예방하는 예방약제(controller)로 나누어진다. 이들 약제들은 천식 증상의 경과나 증상의 경증에 따라 단독 혹은 복합적으로 단기간 또는 장기간 사용된다.

 

 

1) 천식 조절제

 

① 부신피질 스테로이드제

 

스테로이드 흡입제는 천식조절제로서 일차적으로 선택되어지는 약제로 지속성 천식에서는 장기적으로 사용되어야 한다. 흔한 부작용으로서는 구강 내의 캔디다증, 쉰 목소리, 후두 이물감, 기침 등이 있다. 구강 내 캔디다증은 스페이서를 사용하거나, 매 흡입마다 입을 헹구면 예방할 수 있다. 기침은 스페이서를 사용하거나 분말식 흡입기를 사용하면 줄일 수 있다.

 

 

스테로이드와 소아 성장의 관계

 

1. 성장장애는 천식의 정도와 상관없이 과량의 스테로이드 흡

 

입제를 투여하는 경우 나타날 수 있으며, 조절이 안되거나 중증 천식인 경우 성인신장에 영향을 미칠 수 있다.

 

2. 성장장애는 스테로이드 용량과 비례하여 나타난다.

 

3. 성장장애가 나이에 따라 다르므로 4~10세가 청소년기에 비

 

 해 더 예민하게 반응한다.

 

4. 스테로이드로 인한 성장장애는 투여한 첫해에 나타날 수 있

 

 으나 성인신장에는 영향을 주지 않는다.

 

 

② 서방형 테오필린

 

 최근 급성 천식 발작에서 테오필린(아미노필린)를 사용하는 비중이 줄어든 반면, 저 용량으로 사용하는 경우 기관지 확장 효과 이외에도 항염증 작용이 있어 증상 조절제로서의 역할이 부각되고 있다. 테오필린의 항염 효과는 최대 기관지확장효과의 절반 농도에서 나타난다. 서방형 테오필린은 경증 지속성 천식소아에서 유지요법으로 스테로이드 흡입제 대용으로 사용될 수 있으며, 스테로이드 흡입제와 병용해서 add-on therapy로 사용할 수도 있다.

 

 

③ 지속성 베타2 항진제

 

지속성 베타2 항진제는 기관지 확장 발현 시간이 느리며 급성 천식 발작에는 사용하지 않는다. 지속형 베타2 항진제는 운동유발성 천식의 예방약제로 또는 빈번하게 천식 증상을 보이는 경증 지속성 이상 천식에서 스테로이드와 함께 장기간 증상 조절약제로서 사용된다.

 

 

④ 류코트리엔 수용체 길항제

 

류코트리엔의 작용으로 인한 기관지, 점액분비, 호산구의 화학주성을 억제하여 항알레르기 작용을 나타낸다. 폐기능을 호전시키고 증상 발작 횟수와 속효성 베타2 항진제의 사용을 줄일 수 있으며 경증 및 중등도 환자에서 부신피질 스테로이드 사용량을 줄일 수 있다. 하루 1~2회 경구투여하며 소아에서 비교적 적응도가 좋은 약물이다. 급성 천식 발작에는 도움이 되지 않으며 운동 유발성 천식, 아스피린 과민성 천식에 사용될 수 있다.

 

 

2) 증상완화제

 

① 속효성 베타2 항진제

 

특히 속효성 베타2 항진제는 천식 증상을 신속히 해소시키기 위한 가장 적절한 약물이다. 살부타몰과 터부탈린이 가장 많이 사용되는 약물로서 증상이 있을 때와 운동유발성 천식 예방에 사용한다. 흡입 방법에는 정량가압식 흡입기와 분말 흡입기 및 네뷸라이저를 이용하는 방법이 있다.

 

급성 소아천식 발작이 있을 때 정량가압식 흡입기에 스페이서를 사용하면 약물 효과를 높일 수 있다. 4세 이하에서는 안면 마스크가 부착된 스페이서를 사용하는 것이 효과적이다.

 

 

② 속효성 테오필린

 

혈중 농도(5~15㎍/ml)와 독성 농도( > 20㎍/ml)간의 안전역이 좁아 치료 농도에서도 경미한 부작용을 경험할 수 있다. 최근에는 과거에 비해 급성 천식 치료에 있어서의 중요성이 감소하였다. 오심, 구토, 설사 등 위장관 증상이 흔히 첫 부작용 증상으로 나타나고 그 외에 두통, 불안증, 심계항진 등을 호소하는 수도 있다.