[내과] 고혈압에서 Angiotensin Receptor Blockers와 Calcium Channel Blockers 병용 처방

배 장 호, 권 택 근

 

건양대학교병원 심혈관센터

 

 

 

 

 

 

 

 

서론

 

 

고혈압은 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90 mmHg 이상인 경우로 정의하며,  수축기 혈압이 140~159 mmHg 이거나 확장기 혈압이 90~99 mmHg인 경우 1단계 고혈압, 수축기 혈압이 160 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 100 mmHg 이상인 경우 2단계 고혈압으로 분류할 수 있다.

 

2004년 발표된 자료에 따르면 우리나라의 30세 이상의 성인에서 고혈압 치료율은 남자가 25.2%, 여자가 39.5%이며, 항고혈압 약제를 복용하고 있는 환자에서 혈압의 조절률은 남자가 30.2%, 여자가 42.0%로 치료율과 조절률이 낮은 것으로 나타났다. 고혈압으로 인한 심근경색과 뇌경색의 발생을 낮추고 사망을 줄이기 위해서는 적극적인 약물치료가 필요하다.

 

고혈압의 약물치료로 대한고혈압학회에서는 1단계 치료로 55세 미만의 경우 ACE 억제제 또는 ARB를, 55세 이상에서는 칼슘 길항제나 Thiazide 계열의 이뇨제를 추천하고 있으며, 2단계 치료에서는 ACE 억제제 또는 ARB와 칼슘 길항제나 이뇨제의 병용요법을, 3단계 치료에서는 이들 3가지 약제의 병용요법을 권장하고 있다. 또한 2단계 고혈압의 경우 2가지 약제의 병용요법을 바로 시작하여 적극적인 혈압조절을 권장하고 있다.

 

 

 

병용요법

 

 

고혈압 환자의 2/3 이상은 하나의 약으로 조절되지 않으며 서로 분류가 다른 2가지의 강압제가 필요하다. 단일 약에 의한 강압효과는 약 40~50%에서 기대할 수 있으며 혈압을 충분히 낮추기 위해서는 60~70% 이상의 환자에서 병용요법이 필요하다. 충분한 양의 1차 약으로 효과가 없을 때는 용량을 증가시키거나 다른 약을 추가한다. 그러나 용량을 늘리기보다는 서로 작용이 다른 약을 소량씩 추가하면 부작용을 억제하여 순응도를 높이고 강압효과도 높일 수 있는 장점이 있다. 일반적으로 많이 사용되고 효과가 우수한 병용조합은 이뇨제와 ACE 억제제 또는 ARB, 칼슘 길항제와 ACE 억제제 또는 ARB이다.

 

2008년 ACC에 이 두 가지 병용요법의 효과와 안정성을 비교한 연구가 발표되었다. ACCOMPLISH Trial에서는 ACE 억제제(benzapril)와 칼슘 길항제(amlodipine)의 병용요법이 ACE 억제제(benzapril)와 이뇨제(hydrochlorothiazide)의 병용요법에 비하여 목표혈압 도달률이 75.4% 대 72.4%로 높았고, 심혈관질환으로 인한 사망, 뇌경색 및 심근경색의 발생이 21% 낮음을 보여 주었다. 이 연구의 결과는 이뇨제를 중심으로 하는 현재의 미국 고혈압학회의 치료지침 근간을 흔들만한 것으로 2010년에 개정될 JNC 8에 반영될 것으로 기대가 된다.

 

 

 

칼슘 길항제와 ARB 병용요법

 

 

칼슘 길항제와 ARB 병용요법 또한 상가적인 강압효과와 적은 부작용 발생으로 인하여 고혈압 치료에 유용한다. ARB제제는 angiotensin II type 1 receptor를 차단하여 rennin-angiotensin-aldosterone system을 저해하고 따라서 angiotensin II의 해로운 효과를 차단한다. 따라서 혈관을 확장시키고 염분과 수분을 배출하게 된다. Angiotensin type 2 receptor는 영향을 받지 않으므로, 혈관확장, 항염증작용 및 항증식효과는 유지가 된다. 칼슘 길항제는 혈관 평활근 세포 내의 칼슘통로를 차단하여 말초혈관의 저항성을 감소시킨다.

 

고혈압 치료에 있어 여러 표적시스템을 억제하는 것은, 칼슘 길항제를 사용할 때 rennin-angiotensin-aldosterone system이 보사적을 활성화되는 것과 같은 반작용을 억제하는 효과를 가진다. 동물실험에서 ARB와 칼슘 길항제의 항염증, 항산화효과 및 항증식효과가 입증되었고, 여러 임상연구에서 각각의 약제가 심혈관 질환의 발생을 억제함이 입증되었다. ARB제제는 뇌경색의 예방과 신장 보호 효과가 있으며 부작용이 적은 장점이 있고, 칼슘 길항제는 뇌경색 발생의 억제와 협심증 및 심근 허혈에 치료적인 장점이 있다.

 

 

 

칼슘 길항제와 ARB 병용요법의 효과와 안전성

 

 

중증도 이하의 고혈압 환자를 대상으로 amlodipine과 valsartan의 병합용법과 단독요법을 비교한 연구에서, 병합용법이 우수한 강압효과를 보였다. 또한 amlodipine 10 mg과 valsartan 320 mg을 병용투여한 환자의 50%에서 2주 내에 목표 혈압(<140/90 mmHg)에 도달할 수 있었다. 2단계 고혈압 환자를 대상으로 한 amlodipine/valsartan(5~10 mg/160 mg) 병용요법과 lisinopril/hydrochlorothiazide(10~20/12.5 mg) 병용요법의 비교연구에서 amlodipine/valsartan 병용용법이 강압효과가 우수하였다(-35.8/28.6 mmHg vs. -31.8/27.6 mmHg, p<0.001) (Fig. 1).

 

 

 

 

amlodipine/valsartan 병용요법의 가장 흔한 부작용은 두통(10.9%) 및 말초부종(7.8%)이었고, lisinopril/hydrochlorothiazide 병용요법은 설사(6.1%)와 인후염(6.1%)였다. 말초부종은 amlodipine/valsartan 병용요법에서 더 흔히 발생하였고(7.8% vs. 1.5%), 기침은 덜 발생하였다(1.6% vs. 3.0%).

 

단일요법으로 조절되지 않은 고혈압 환자를 대상으로 하여 amlodipine/valsartan 5/160 mg 또는 10/160 mg의 복합제제의 효과를 비교한 연구(EX-FAST study)에서, 16주 후에 혈압조절 (<140/90 mmHg)이 각각 72.%, 74.8%였다. 가장 흔한 부작용은 말초부종이었다. 그러나 말초부종은 혈압조절을 위하여 amlodipine 10 mg을 사용한 경우보다 amlodipine/valsartan 5/160 mg 복합제제를 사용한 경우 덜 발생하였다 (6.6 vs. 31.1%, p < 0.001).5)

 

amlodipine은 세동맥이나 전모세혈관을 확장하여 체액이 혈관 밖으로 유출되어 말초부종을 야기시키는데, valsartan이 정맥혈관을 확장시켜 모세혈관 내 압력을 정상화시켜 혈관 밖으로 유출을 최소화시킴으로 인하여 복합제제가 말초부종의 발생이 적은 것으로 생각된다.(Fig. 2)

 

 

 

 

경증 및 중증 고혈압 환자(seated diastolic BP≥95 and≤120 mmHg)를 대상으로 한 amlodipine(5~10 mg)/olmesartan(10~40 mg)의 8주 병용요법의 연구에서 단일요법에 비하여 현저한 수축기 및 이완기 혈압의 저하를 보여주었다. Amlodipine 10 mg/ olmesartan 40 mg 병용요법에서 가장 현저한 강압효과를 보였으며, 전체적인 부작용은 단일요법과 비슷하게 나타났다.

 

중등도 이상의 고혈압환자를 대상으로 한 amlodipine/telmisartan 병합용법의 연구에서 병합요법으로 치료받은 환자군에서 강압효과가 높았으며, amlodipine/telmisartan 10/80 mg에서 가장 효과가 높게 나타났다. 목표혈압 도달률은 77%였고, 말초부종은 amlodipine 10 mg 단일요법을 사용한 환자에서 17.2%, 복합용법을 사용한 환자에서 7%가 발생하였다.

 

 

 

단일 복합제제의 사용

 

복합제제의 사용의 장점은 환자의 순응도를 증가시키고 사용하기 편리하다는 점이다. 또한 단일 약제에 비해 강압효과가 우수하며,  상가적효과나 상승효과를 기대할 수 있다.

 

약제의 부작용을 경감시킬 수 있으며, 혈압조절 및 전체적인 결과의 향상을 기대할 수 있으며 비용절감의 효과 또한 장점이라 하겠다. 현재 FDA 승인을 받은 복합제제로는 amlodipine/valsartan, amlodipine/olmesartan이 있다.

 

 

결론

 

칼슘 길항제와 ARB제제의 병용요법은 혈압을 조절하는데 효과적이며, 심혈관질환의 발생 및 이로 인한 사망을 줄일 수 있겠다. 또한 최근 출시된 단일 복합제제의 사용으로 환자의 순응도와 혈압조절률을 증가시킬 수 있을 것으로 기대할 수 있겠다.