[소아과] 청소년기의 흉통과 어지럼증

이 순 주

 

가톨릭의대 성모병원 소아청소년과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

외래 진찰실에서 환자를 보다 보면 가슴이 아프다고 찾아오는 아이들이 가끔 있다. 하지만 흉통이 어떤 원인으로 왔는지, 과연 검사를 아무것도 하지 않고 그냥 지켜보아도 되는지 아니면, 개인 병원에서 간단히 할 수 있는 심전도나 흉부 X-선 검사 등을 하고 여기에서 이상이 없으면 보호자와 환자를 안심시켜도 되는지 자신이 없는 때가 종종 있다.

 

어느 때 어떤 경우에 소아 심장 전문의에게 보내야 하는지도 결정하기 힘든 경우가 왕왕 있어 개원의들을 당황하게 만든다. 따라서 흉통의 원인은 어떤 것들이 있는지, 가슴이 아프다고 호소하는 아이들이 오면 어떤 질문을 해야 하고 검사는 또 무엇을 해야 하는지 알아보기로 한다. 소아 연령에서 어지럼증의 원인은 중이나 이관(Eustachian tube)에 질병이 있는 경우, 눈이나 뇌신경 계통에 질병이 있을 때 등 여러 가지 문제로 인해 야기되나 본고에서 주로 다룰 내용은 신경 매개성 실신, 기립성 저혈압의 진단, 치료방법 등에 대해서 살펴보도록 한다.

 

 

소아 청소년기 흉통

 

 

1. 흉통의 발생률 및 원인

 

흉통은 외래나 응급실을 방문하게 되는 비교적 흔한 원인 증상이며 소아 심장 전문의에게 의뢰되어 오는 환자의 5~15%가 흉통을 호소하는 환자들이다. 남아 여아 모두 동일한 비율로 발생하며, 호발 연령은 11~13세이다.

 

특별한 원인 질환이 없는 특발성이 제일 흔한 원인이고 이 외에 흔한 원인으로는 늑막이나 흉부 연골에 염증이 있는 경우, 흉벽의 외상이나 근육 염좌(strain), 호흡기 이상(기침), 심인성 흉통, 위식도 역류증이나 위궤양 같은 위장관 질환 등이 있으며 각각의 나타나는 빈도는 (TABLE 1)과 같다. 부모들은 자기 아이가 가슴이 아프다고 호소하면 심장에 원인이 있지 않을까 걱정하게 된다. 하지만 심장질환이 원인이 되어 흉통을 호소하는 경우는 약 1~4%를 차지하여 소아 청소년기 흉통은 예후가 양호하다 할 수 있다.  

 

 

1) Idiopathic chest pain (특발성 흉통)

 

흉통의 원인 중 가장 흔하며 원인을 찾기 위한 여러 가지 검사를 하여도 원인을 찾을 수 없는 경우에 해당된다. 흉통의 기간은 수주에서 수개월 지속되는 경우가 많고 통증은 예리하게 느낀다. 일회의 통증은 대개 30분 이내인 경우가 많으며, 대부분 흉통과 동반되는 증세는 없다.

 

 

2) Musculoskeletal Chest Pain

 

원인의 약 21%를 차지하며 운동이나 심한 기침 후에 가슴, 어깨, 등 근육의 염좌 때문에 온다. 문진을 해 보면 운동을 심하게 했거나 흉부에 외상을 입은 기왕력을 찾을 수 있으며 흉벽이나 흉부 근육을 만지면 아파한다.

 

 

3) Costochondritis

 

원인의 9~22%를 차지한다. 여아에게서 보다 흔하며 경하거나 중등도의 흉통이 주로 전흉부에서 나타나며 대개는 일측성으로 온다. 통증 전에 운동을 하였거나 상기도 감염을 앓은 경우가 많다. 숨을 쉴 때 악화되며 수개월간 통증이 지속될 수 있다. 진찰 시 costosternal area나 costochondral junction을 만지면 아파하는 것으로 진단을 내릴 수 있다.

 

 

 4) Respiratory Causes

 

약 10~20%를 차지한다. 폐렴, 천식 같은 폐질환이나 늑막 자극, 기흉 등이 원인이 되어 온다. 폐를 청진하면 악설음(crac-kles)이 들리거나 천명(wheeze)이 들리며 늑간 함몰 등이 관찰 된다. 숨을 들이쉴 때 흉통이 악화되면 늑막 삼출을 의심해야 한다. 폐렴, 기흉, 늑막 삼출 등의 진단에는 흉부 X-선 사진이 유용하게 쓰인다.

 

 

5) Gastrointestinal causes of chest pain

 

4~7%를 차지한다. 흉통의 시작과 끝이 어떤 특정 음식과 상관이 있는 경우가 많다. 눕거나 복압이 올라갈 경우에 명치 부위에 통증이 오고, 타는 듯한 통증을 심하게 느낀다면 위식도 역류에 의한 식도염을 의심하여야 한다. 어린 아이들에서는 삼킨 동전 등이 식도에 박혀 있는 경우에도 흉통을 일으킬 수 있다.

 

 

6) Psychogenic Cause

 

5~17%를 차지한다. 주로 사춘기 연령의 여자에서 호발한다. 가족 중의 한 사람이 사망했거나 부모와 이별을 하거나 최근에 이사를 했거나 학교 성적이 안 좋거나 중명에 걸리는 등 최근에 스트레스를 많이 초래하는 일이 있었던 경우에 많이 발생한다. 환아를 정신과 상담을 시켜보면 전환장애, 신체화 장애(somatization disorder), 우울증이 진단되는 경우도 있다.

 

 

 7) Miscellaneous

 

사춘기 연령의 남자와 여자 아이들에게선 정상적인 유방 발달이 흉통을 일으킬 수 있다. 콕사키바이러스가 일으키는 흉막동통(pleurodynia)도 드물게는 흉통의 원인이 되며 헤르페스 조스터도 간혹 흉통의 원인이 된다. spontaneous pneumothorax도 드문 원인의 하나인데 특히 마르팡 증후군(Marfan syndrome)에서 잘 발생한다.

 

 

8) Cardiovascular causes of chest pain

 

0~4%를 차지한다. 심장이 원인이 되어 흉통을 일으키는 경우를 크게 나눠 보면 좌심실에 허혈성 변화가 있을 때, 심낭이나 심근에 염증이 있을 때, 빈맥이 있을 때 등으로 나눌 수 있다.

 

아이들에서는 드물지만 전형적인 협심증이 있을 때는 전흉부나 명치 부위에 심한 통증이 오며 목이나 턱, 한쪽이나 양측의 팔로 통증이 퍼지게 된다. 환자는 가슴에 무거운 것이 누르는 것 같은 느낌을 호소하거나 숨이 막히는 것 같고 쥐어짜는 것 같다고 호소한다.

 

 

9) Congenital Heart Defects

 

심한 대동맥 협착, 심한 폐동맥 협착 같은 좌심실이나 우심실 출구에 심한 폐쇄성 병변이 있을 때나 아이젠멩거 증후군이 있을 때 흉통이 올 수 있다. 이런 경우에 청진을 하면 심잡음을 들을 수 있고 흉부 X-선 사진과 심전도가 진단에 도움이 되며 심초음파 검사로 확진이 가능하고 판막의 폐쇄 정도도 알 수 있다.

 

 

10) Mitral Valve Prolapse

 

승모판 탈출증이 있는 환아들의 약 20%에서 흉통이 나타날 수 있다. 통증은 심첨부에 오며 미미한 정도이고 운동과는 상관없이 나타나며 통증이 나타나는 시간은 짧다. 간혹 상심실성 빈맥이나 심실성 빈맥 때문에 흉통이 오기도 한다.

 

11) Pericarditis

 

심낭막에 바이러스나 세균 감염, 혹은 류마티스열로 인한 심근의 염증 변화는 흉통을 일으킨다. 나이가 든 아이들은 칼로 찌르는 듯한 날카로운 통증을 전흉부에 느낀다고 호소하며, 누우면 통증이 악화되고 앉거나 앞으로 기대면 통증이 호전되는 특징이 있다.

 

 

12) Myocarditis

 

심근염은 종종 염증이 심낭막을 침범하여 흉통을 야기할 수 있다. 환아들은 발열이 있고, 청진하면 심음이 멀리 들리고 경부의 정맥이 확장되고 호흡 곤란을 보인다. 심전도와 흉부 X-선 사진이 진단에 도움이 되며 심초음파 검사로 확진할 수 있다.

 

 

13) 부정맥

 

빈맥이 지속되면 심근에 허혈성 변화를 일으켜 흉통이 생길 수 있다. 만일 흉통이 어지럼증과 두근거림이 동반되어 나타나면 반드시 심전도와 Holter 검사를 하여야 한다.

 

 

2. 흉통의 문진

 

흉통을 호소하는 소아나 청소년이 외래를 방문하면 우선 통증의 성질, 지속시간, 빈도, 통증의 장소를 물어야 하고 통증이 어디로 퍼져 나가는지 알아보아야 한다. 또한 통증이 운동 같은 신체적 활동이 있은 후에 오는지, 혹은 휴식을 취하고 있는 중에 오는지, 학교에서 수업을 받고 있는 중에 오는지 물어 보아야 한다. 허혈성 심질환으로 오는 흉부 통증은 운동할 때 많이 오며 날카롭기보다는 무거운 것이 가슴을 누르는 듯 아프다 하고 쥐어짜는 것 같다고 호소함을 명심해야 한다. 흉통과 동반되는 증상, 통증이 나타나기 전에 있었던 사건은 무엇인지, 통증을 없애거나 완화시키는 것은 어떤 것인지도 질문을 해야 한다.

 

 

3. 흉통 환자의 진찰 및 검사

 

가슴을 검사하기 전에 우선 전반적으로 환자를 진찰해야 한다. 피부와 사지를 관찰하여 외상의 흔적이 있는지 알아보고 어떤 만성병이 있는지 살핀다. 복부 병변의 통증이 흉부로 전파될 수 있기 때문에 복부 진찰도 세심하게 한다. 다음으로는 흉부를 관찰하여 외상의 흔적이 있는지 살피고 가슴의 양측이 비대칭인지 살펴본다. 흉부를 만져 보아 통증을 느끼는 부위가 어디에 있는지 알아본다. costochondritis가 흔하게 가슴의 통증을 일으킬 수 있으므로 이를 감별하기 위한 진찰을 열심히 하여야 한다.

 

중지의 마지막 지골(phalanx)의 부드러운 부분으로 각 costochondral, chondrosternal junction을 꼼꼼히 만져보아 통증을 느끼는 부위가 있는지 검사해야 한다. 흉부 근육과 어깨 근육도 만져보아 통증을 느끼는 부위가 있는지도 검사한다. 마지막으로 심장을 청진하여 심잡음이 들리는지 알아보고 부정맥이 있는지 검사한다. 폐를 청진해서는 라음이나 천명이 들리는지, 호흡음이 떨어져 들리는 부위가 있는지 검사한다. 만일 문진과 진찰 소견에서 costochondritis, 흉벽의 병변, 호흡기 원인 이 세 가지 흔한 원인이 제외되면, 심장에 기인한 흉통을 배제하기 위하여 심전도, 흉부 X-선 사진을 찍는다.

 

 

4. 소아 심장 전문의에게 환자를 보내야 하는 경우

 

첫째, 흉통이 신체적인 활동으로 야기되거나 심해질 때, 통증이 협심증에 의한 통증으로 여겨지는 경우, 흉통이 두근거림, 어지럼증, 혹은 실신과 같이 동반될 때

 

둘째, 심장 진찰에서 이상이 있거나 흉부 X-선 사진이나 심전도에 이상이 있을 때

 

셋째, 심근염, long QT syndrome, 급사의 가족력이 있을 때

 

넷째, 부모의 걱정이 심할 때, 흉통이 만성이고 자꾸 반복해서 나타나는 경우

 

 

 

기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)과 실신(Syncope)

 

 

1. 정의와 빈도

 

일어선지 3분 이내에 수축기 혈압이 20mmHg 이상 떨어지거나 이완기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 것을 기립성 저혈압이라 하며, 이것은 질병으로 인한 하나의 증상이 아니고 이학적 징후이다. 기립성 저혈압은 약 인구의 5%에서 나타나며 응급실과 같은 빠른 치료를 요하는 환경에선 7~17%가 기립성 저혈압이 원인이다. 실신은 일시적으로 짧은 시간 동안 의식 상실이 일어나면서 근육의 긴장도가 떨어져 쓰러지는 것을 말한다.

 

전실신(presyncope)은 어지럽거나 시야의 변화 등이 와 곧 의식을 잃을 것 같지만 의식은 소실되지 않고 일시적으로 근육 긴장도만 떨어지는 것을 말한다. 실신은 8세에서 18세 사이의 아동과 사춘기 연령에서  많게는 약 15%에서 나타난다고 한다.

 

 

2. 실신의 원인들

 

소아나 사춘기 연령의 실신 원인은 성인과 동일하다. 실신의 원인을 크게 둘로 나누면 자율신경 부조화에 기인하는 비심장성 원인으로 오는 경우와 심장 질환이 원인이 되어 오는 경우로 나눌 수 있다. 오래 서 있을 경우 하지에 피가 몰리면서 비정상적으로 교감신경 기능이 떨어지면서 미주신경 자극이 과도하게 항진되어 나타나는 신경매개성 실신이 제일 흔한 원인이다.

 

 

 1) 신경매개성 실신(Neurally mediated syncope)

 

실신의 원인 중 가장 흔하다. 10~12세 이전에는 드물며 사춘기 연령의 여자 아이들에서 흔히 발생한다. 쓰러지기 수초에서 1분 전에 전구 증상이 있다가 실신이 나타나게 된다. 실신의 전구증상으로는 어지럼증, 구역, 창백, 발한, 두근거림, 시야의 변화(시야가 좁아짐), 가벼운 두통 등이 있을 수 있다. 환아는 대개 쓰러지면서 상해를 입지 않는 경우가 많고 의식 소실은 일분을 넘지 않고 서서히 깨어나게 된다. 깨어나서는 자기 자신이 쓰러져 있을 때의 상황은 기억하지 못한다.

 

실신은 아침에 일어날 때 잘 발생하며, 그 밖에는 오래 서 있을 때, 놀래거나 통증이 심할 때, 피를 채혈할 때, 피를 보았을 때, 금식을 했을 때, 덥고 습도가 높은 곳에 있을 때, 그리고 혼잡한 곳에 서 있을 때에 잘 발생한다.

 

 

2) Orthostatic Hypotension(기립성 저혈압)

 

기립 시의 정상적인 반응은 동맥과 정맥 모두 수축하여 혈압과 심박 수를 올리는 것이다. 하지만 기립성 저혈압이 있는 경우는 기립 시에 정맥과 동맥에서 혈관 수축이 일어나지 않고 심박 수가 증가하지 않는다. 신경매개성 실신과 달리 가벼운 두통 이외에는 별다른 전구증상이 나타나지 않는다.

 

기립성 저혈압은 보통 약물 사용과 관계되는 경우가 많고 탈수가 있을 때 잘 발생한다. 또한 오래 누워있었던 경우, 오래 서 있는 경우, 순환 혈액량이 감소되는 상황(출혈, 탈수)이 있을 때 잘 발생한다. 이 병이 의심되는 경우는 누워 있을 때와 서 있을 때 모두 혈압을 측정해야 한다. 미국 자율신경학회에선 팔이나 다리를 움직이지 않으며 서 있을 때 기립 3분 이내에 실신하지 않고 수축성 혈압이 20 mmHg 이상 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어질 때를 기립성 저혈압이라 규정하였다.

 

기립성 저혈압도 진단을 내리기 위하여 경사기립 검사를 하는데 이 질환의 경우에는 신경매개성 실신과 달리 창백이나 발한 같은 자율신경 징후가 나타나지 않는다. 치료는 대개 신경매개성 실신과 동일하며 환자에게 누웠다 혹은 앉았다 일어날 때 서서히 일어나라고 주의를 주어야 한다.

 

 

3. 실신의 진단

 

진단을 내릴 때 제일 중요한 것은 환자와 부모에게 문진을 자세하고 정확하게 하는 것이다. 즉 어떤 사항들이 실신을 야기 시키는지, 실신 전에 전구 증상으로 어떤 것들이 나타나는지를 물어보아야 하고, 가족 중에 40세 이전에 갑자기 사망한 사람이 있는지, 심근병증을 앓았던 사람이 있는지도 질문해야 한다. 진찰 시에는 전반적으로 환자를 살펴본 후 기립성 저혈압을 배제하기 위해 환자가 누워있을 때 혈압과 맥박 수를 측정하며, 세워서 1분, 3분 후에 각각 혈압과 맥박 수를 다시 측정한다. 그리고 신경학적 검사도 하고 여러 체위에서 심장에서 들리는 소리를 청진한다. 실신의 원인으로 부정맥을 배제하기 위해서는 심전도를 측정한다.

 

심장 구조에 이상이 의심되는 환자, 실신 전에 두근거림이 있는 환자, 급사의 가족력 있는 환자는 심장병에 기인한 실신의 진단을 위해 반드시 심장 검사를 자세히 해야 한다. 물론 방실차단 같이 실신의 심장성 원인이 될 수 있는 심전도 이상을 보이는 환자도 마찬가지로 자세한 심장 검사가 필요하다. 신경매개성 실신과 기립성 저혈압의 진단을 위해서는 경사기립 검사가 필요한데 이 검사는 6세가 넘으면 할 수 있다. 요즈음에는 신경매개성 실신의 치료 방법으로 경사기립  검사를 자주 하여 환자를 훈련시켜 실신의 발생을 줄이거나 없애는 방법도 일부에서 사용되고 있다.

 

 

4. 실신의 치료

 

1) 비약물적 치료

 

치료는 실신의 원인 질병에 적절한 치료를 하면 된다. 하지만 신경매개성 실신이나 기립성 저혈압의 발생을 예방하기 위한 방법은 동일하다. 우선은 환자의 치료 순응도를 높이기 위하여 비약물적 치료를 시작하게 된다.

 

오래 서 있는다든지, 땀을 많이 흘리면 실신이 오는 경우 등 실신을 유발 시키는 요인이 있으면 이런 행동들을 피하게 하는 것이 좋다. 혈액량을 늘리기 위해 평소에 물이나 염분 섭취를 늘리도록 한다. 심장에 들어오는 피를 늘리기 위한 방법들을 환자나 보호자에게 교육시킨다. 이러한 방법들로는 다리를 교차시키거나, 발끝으로 서 있게 하기, 하지 근육을 수축하여 탱탱하게 하기 등이 있다.

 

 

2) 약물적 치료

 

실신의 예방을 위해 가장 널리 사용되는 약물은 테놀민 같은 베타 차단제이다.

 

혈액량을 올리기 위해 사용하는 fludrocortisone이 있고, 졸로프트(sertraline) 같은 serotonin reuptake inhibitor나 슈도에페드린 같은 alpha agonist를  사용할 수도 있다.

 

 

5. 실신의 예후 

 

신경매개성 실신은 사망률을 높이지 않는 예후가 양호한 질환이므로 환자나 보호자를 안심시키는 것이 중요하다. 하지만 재발률이 높아 한 보고에 의하면 신경매개성 실신이 46개월 기간 동안 약 32%의 환자가 실신의 재발이 있었다 한다.

 

심장 질환이 원인이 되어 실신이 일어난 경우는 예후가 좋지 않아 급사가 일어날 수도 있다. 특히 심실빈맥이 있는 환자, 심장에 구조이상이 있는 환자, 악성 실신이 있는 환자는 예후가 불량하다.