[피부과] 개원가에서 흔히보는 피부질환의 치료 -여드름,아토피 피부염-

 

김 범 준

 

중앙의대 용산병원 피부과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

개원의가 흔히 볼 수 있는 피부 질환에는 여드름, 색소성 질환, 아토피, 피부 알레르기 등이 있다. 이 중에서도 높은 유병률로 많은 환자를 접할 수 있는 여드름과 지속적인 유병률 증가로 인하여 사회적 관심을 받고 있는 아토피피부염은 기본적인 질환이지만 다시 한번 지식과 치료 원칙을 정립해야 할 질환으로 이에 대한 치료법 중점적으로 다루고자 한다.

 

 

 

아토피 피부염

 

 

아토피(Atopy)는 ‘부적절한’ 혹은 ‘기묘한’이란 뜻의 그리스어에서 유래하며, 정상인에게는 알레르기 반응을 일으키지 않는 음식물 혹은 흡입성 물질에 대한 비정상적인 과민반응을 의미한다. 증상이 나타나는 신체부위에 따라 아토피피부염(피부), 알레르기천식(기관지), 알레르기비염(코), 알레르기결막염(눈) 등으로 나뉘며 각각의 질환을 동시에 가지기도 하나 성장에 따라 위의 순서대로 나타나기도 한다.

 

이중 아토피피부염은 전 세계적으로 증가추세를 보이고 있으며 2005년의 국내조사에서 29.2%의 유병률을 보였다.  발병원인은 명확히 밝혀져 있지는 않으나, 피부장벽기능의 이상이나 Th1/Th2불균형 등의 비정상적인 면역반응과 같은 유전적 소인에 실내 외의 각종 알레르기 자극(집먼지진드기, 꽃가루, 음식물 등)과 같은 환경적 요인이 더해져 발생하는 것으로 이해하고 있다.

 

아토피피부염은 심한 가려움증을 동반하며 호전과 악화를 반복하는 만성습진이 특징적인 신체부위에 나타난다. 그 발생부위는 연령에 따라 변화하는 양상을 보이는데, 2세 이하의 유아에서는 얼굴과 팔꿈치, 무릎 등의 폄 쪽에 있던 증상이 2세 이상이 되면 목, 오금 등의 접히는 쪽으로 옮겨가며, 성인기에는 얼굴을 중심으로 병변이 남아있게 된다.(Fig. 1)

 

 

 

 

 

이외에도 피부장벽기능 이상이나 비정상적 면역반응에서 유래하는 다양한 증상 및 합병증이 동반될 수 있다. 아토피피부염의 진단은 하나의 검사에 의해 내려지지 않고, 다양한 임상증상을 기초로 만들어진 진단기준에 의해 이뤄지게 된다.

 

 

아토피피부염은 완쾌가 어려우며 원인이 불분명하다. 또한 나타나는 증상도 매우 다양하고 질환의 진행과정에 심한 기복이 나타난다. 특히 심한 가려움증으로 인하여 수면장애가 나타날 수 있어 학교생활과 사회생활 유지가 어렵다. 또한 치료를 위해서 자주 병원을 찾아야 하며 환부 보호와 치료를 위해 특수의상과 외용제를 사용하여 경제적, 시간적 비용 지출이 많아져 삶의 질을 저하시킨다. 일반적으로 아토피피부염의 증상은 피부가 건조해지는 겨울철에 특히 심해진다. 그러나 동양에서는 여름에 더 심해지는 경향도 많이 보고되고 있다. 아토피피부염의 일반적인 치료는 다음과 같다.

 

 

1. 보습제

 

아토피피부염의 치료에 있어서 가장 중요한 요소는 피부에 적절한 수분을 공급하는 수화(hydration)를 통한 보습을 유지하는 것이다. 피부의 수분공급을 위해서는 따뜻한 물로 목욕하는 것이 도움이 되고 목욕 후에는 물기가 마르기 전에 반드시 로션, 크림, 오일 등의 피부 보습제를 발라야 한다. 보습제는 피부의 건조 정도나, 계절, 개인의 취향에 따라서 올바르게 선택해야 한다.

 

 

2. 자극원 또는 악화요인 제거

 

아토피피부염은 여러 가지 자극원(irritants)들에 의해서 증상 변화가 나타날 수 있다. 그 중 음식물 항원(알레르겐)과 대기 중 흡입성 항원이 대표적인 자극원이다. 우유, 계란, 땅콩이 주요 음식물 항원으로 알려져 있으며 그 외에도 콩, 등푸른생선 등이 있다. 이중 콩, 계란, 우유 같은 음식물 항원에 대해서는 자라면서 자극 정도가 점차 호전될 수 있지만, 등푸른생선류나 땅콩에는 나이가 들어도 자극정도가 좋아지지 않는다.

 

 

일부 환자에서는 음식물 항원으로 인한 알레르기에 의해 피부염이 악화되지만 전반적인 음식물 항원은 나이가 들면 조금씩 줄어드는 경향을 보인다. 대기 중 흡입성 항원에는 집먼지진드기, 꽃가루, 동물의 털과 같은 것이 있으며 가장 흔히 양성 반응을 보이는 것은 집먼지진드기이다. 아토피피부염 치료에는 원인 항원을 피하는 노력과 알레르기를 일으키는 원인물질을 찾아내 치료용 백신을 만들어 투약하는 저감작 요법이 있다.

 

아토피피부염 환자는 접촉항원에 대한 감작이 일반인에 비해 잘 일어나지 않지만 니켈과 같은 금속에 대한 알레르기는 오히려 더 높은 것으로 알려져 있다. 피부감염은 주로 세균, 바이러스, 진균곰팡이 등에 의해 나타나며 증세를 악화시킨다. 스트레스나 긴장감은 가려움증을 유발하기 때문에 피부염을 악화시키는 원인이 되기도 한다. 따라서 시험기간 중에는 증세가 심해지다가 시험이 끝나면 완화되는 변화를 겪기도 한다. 환자에 따라 악화요인이 다르므로 이를 발견하여 제거하는 것이 필요하다.

 

 

3. 치료약제

 

아토피피부염 치료의 기본 약제로는 국소 부신피질호르몬제(스테로이드)가 사용된다. 국소 스테로이드제는 병변이 급성으로 악화되는 경우 빠른 시간 내에 증상을 효과적으로 호전시킬 수 있다. 그러나 다른 치료제에 반응하지 않거나 심한 급성병변의 경우에는 전신적 치료제를 복용하거나 주사하기도 한다. 현재 스테로이드제는 그 부작용으로 인하여 일시적으로만 사용하고 가급적이면 피하는 방법을 이용하고 있다. 따라서 대체약물인 면역조절제 등을 사용하거나 스테로이드 성분이 없는 크림 등을 많이 사용하고 있는 추세다. 미국 같은 경우에는 이미 절반 이상이 비스테로이드 치료제를 사용하고 있다.

 

알레르기 반응이 일어나면 신체 내부에서는 가려움증을 유발하는 히스타민이라는 화학 전달 물질이 활동을 시작한다. 항히스타민제는 히스타민을 억제하는 약물로 가려움증을 완화한다. 히스타민은 두드러기 등의 원인물질이지만 아토피피부염의 주요 원인물질이 아니다. 항히스타민제는 사람을 졸리게 하여 가려움증을 줄이기 위해서 사용된다. 치료에는 이차보다는 좀 더 졸음을 유발하는 일차 항히스타민제제를 많이 사용한다.

 

그 밖에 치료방법으로는 광선을 이용한 자외선치료나 인터페론 감마(IFN-γ), 면역억제제인 Cyclosporin과 FK-506 등이 있다. 치료효과를 증진하기 위해서 여러 가지 치료들을 병행하여 사용하기도 한다. 특히 최근에는 증가하고 있는 광선치료법은 먹는 약이나 바르는 약의 효과증진은 물론 먹는 약의 양을 줄이기 위해서도 사용한다.

 

아토피피부염의 예후는 개인에 따라서 다르게 나타나지만 일반적으로 환자의 약 50%가 두 살 이전에 나타난다. 대부분의 증상은 나이가 들수록 대체로 좋아지는 경향이 있으며 증상이 아주 심할 경우에는 자연적으로 치유될 확률이 떨어진다. 성인에서 처음으로 증상이 나타나는 예는 극히 드물며 성인에게 생기는 아토피피부염은 피부가 건조해지면서 주부습진이나 혹은 직업성 피부질환이 발생하는 등의 예후를 보인다.

 

 

 

여드름

 

 

여드름의 발병기전에는 다음과 같이 크게 4가지 경우가 있다.

(1) 피지 증가 : 사춘기 때 남성 및 여성호르몬 분비가 왕성하여 피지분비를 촉진한다.

(2) 모낭 주변의 표피의 비정상적인 각화현상 : 털이 있는 모낭주변에 표피가 비정상적으로 각화되어 털구멍이 막히는 현상이 나타난다. 이때 피지의 흐름이 끊기면서 모낭 안쪽에 피지가 뭉쳐지면서 여드름이 발생한다.

(3) Propionibacterum acnes 여드름 균의 증식

(4) 염증 : 피부의 염증반응이 지속되거나, 피부에서 발생한 염증으로 인하여 여드름이 일시적으로 악화되거나 만성적으로 악화될 수 있다.

이러한 여드름의 원인을 치료하는 것이 곧 여드름의 치료법으로 이용되고 있다. 즉, 여드름 치료는 피지분비 조절, 털집과다각질화 교정, Propionibacterum acne 집락 수 감소와 염증반응 억제를 기본 원칙으로 한다. 대표적인 여드름 치료제로는 Benzoyl peroxide나 국소 도포 항생제, 레티놀(비타민) 등과 같이 바르는 치료제와 항생제, 호르몬, Retinoid과 같은 복용약물이 있다. 그 외 치료법으로는 증상에 따라서 염증 주사, 피부 박피 및 스케일링, 레이저 치료법 등을 이용하여 증상을 완화 시키거나 근원적인 치료를 할 수 있다.

 

1. 일반원칙

치료 시작 전에 과거 치료했던 약제의 종류 및 이에 대한 반응, 여드름 치료제 외에 다른 약제의 사용 여부, 가족력, 흉터가 남는 체질인지에 대해 확인하고, 여자의 경우 추가로 화장품 사용, 생리주기의 규칙성, 남성형 털과다증 유무에 대해서도 알아본다.

 

2. 국소치료

대부분의 국소 치료는 예방적이므로 여드름 병변에만 바르지 말고 얼굴 전체에 발라야 하며, 6~8주 정도는 지속해야 효과를 관찰할 수 있다.

 

1) 벤조일과산화물

강력한 항균제제로 세균집락을 줄이고 약간의 항염증과 면포 용해작용이 있다. 피부건조와 자극이 생길 수 있으므로 초기에는 낮은 농도로 하루에 1~2회 도포하며, 자극 증상이 있는 경우에는 도포 횟수를 줄인다.

 

2) 국소항생제

대표적인 국소항생제로 clindamycin과 erythromycin이 사용되며 피부표면과 털집 내 Propionibacterum acnes에 작용하여 세균집락을 감소시키고, 피부표면 지질 내의 유리지방산을 감소시켜 염증을 억제한다.

 

3) Retinoid

비타민 A 유도체인 retinoid는 비염증 면포에 매우 효과적인 약제로 tretinoid, adapalene, tazarotene 등이 여기에 속한다. 정체된 각화를 역전시킴으로써 면포를 탈락시키고 털집 손상을 최소화하여 염증으로 발전하는 것을 막아 준다. 국소 retinoid 사용 시 발생하는 흔한 부작용으로는 건조, 가려움, 작열감, 홍반 등이 있으며, 일광 노출 시 화상에 대한 주의가 필요하다. Tretinoin은 여드름에 가장 먼저 사용된 retinoid 로 0.0025%와 0.05% 농도의 크림을 하루에 한 번 도포하며 8~12주 정도 지속적으로 사용해야 효과를 볼 수 있다.

 

4) Azelaic acid

곡물에 자연적으로 존재하는 dicarboxylic acid로 여드름 치료에는 20% 크림 형태가 사용된다.

 

5) Steroid 병변내 주사

깊은 고름물집과 결절의 크기를 줄이기 위해 triamcinolone acetonide 부유액(2.5~10mg/ml)을 병변내에 주사한다. 각각의 병변내 주사용량은 0.05~0.25ml가 적당하며 2~3주 간격으로 반복 시행한다. 부작용으로 피부위축이 생길 수 있으나 일반적으로 6~12개월 후에 회복된다.

 

6) 외과적 요법

적출기를 사용한 면포 적출, 고름물집과 낭의 절개 및 배액 등이 이용된다. 폐쇄면포에는 구멍이 없거나 그 크기가 매우 작기 때문에 25게이지 바늘을 이용하여 구멍을 넓힌 후에 적출한다.

 

7) 기타 국소치료

최근에는 국소 5-amninolevulinic acid(ALA) 도포 후 가시광선(550~700nm)파장대의 광선이나 레이저를 조사하는 광역동요법(photodynamic therapy)이 이용되고 있는데 피지샘을 파괴하여 피지분비를 효과적으로 억제하며 Propionibacter- um acnes를 제거하는 작용을 한다.

 

3. 전신요법

여드름 치료에 사용되는 대표적인 경구 치료제에는 항생제, retinoid, 호르몬이 있다. 그 밖에 clofazimine, dapsone, zinc gluconate, vitamin A 등의 약물이 retinoid나 호르몬에 반응이 없거나 금기인 경우에 드물게 사용되지만 그 효과는 아직 명확히 입증되지 않았다.

 

1) 경구 항생제

국소요법에 실패했거나 광범위한 병변을 보이는 경우 또는 중등도 이상의 여드름에서 효과적이다. 흔히 사용되는 항생제에는 tetracycline 계통 약물(tetracycline, doxycycline, minocycline, lymecycline)과 eryhromycin, azithromycin 등이 있다. Tetracycline은 가장 안전하고 저렴한 약제로 1일 500~1000mg을 공복(식사 30분 전 또는 식사 2시간 후)에 투여한다. 부작용으로 위장장애를 일으킬 수 있으며, 치아착색, 뼈 성장 저하를 유발할 수 있어 12세 이하의 소아와 임산부에게는 금기이다.

Doxycycline과 minocycline은 치료효과가 더 우수하고 내성균 발생이 적은 장점이 있어 널리 사용되고 있다. Doxycycline은 50~100mg을 1일 2회 투여하고, 부작용으로 광과민반응을 일으킬 수 있으므로 여름철에는 사용하지 않는 것이 좋다. Minocycline은 tetracycline에 반응하지 않거나 내성이 생긴 경우에 사용하는 가장 효과적인 항생제로 1일 100~200mg을 투여한다. 부작용으로 색소침착과 자가면역 간염, 루푸스모양 증후군이 생길 수 있다.

 

2) Retinoid

Isotretinoin(13-cis-retinoic acid)은 여드름의 발병기전인 피지분비 증가, 털집과다각질화, Propionibacterum acnes의 증식, 염증반응 모두를 억제하는 유일한 치료제이다. 심한 결절 또는 낭을 보이는 여드름이 주된 적응증이지만, 다른 치료에 반응이 없거나 반복적으로 재발하는 여드름, 흉터를 남기거나 정서적 장애를 주는 여드름에도 효과적이다. 적절한 치료용량은 0.5~1.0mg/kg/day이며 치료기간은 약 16~30주이다.

치료 종료 후 재발을 최소화하는데 가장 중요한 변수는 누적용량으로 약 120~150mg/kg 정도가 효과적이다. 점막과 피부의 흔한 부작용으로는 입술염(cheilitis), 건조, 가려움 등이 있으며 혈액검사에서 중성지방, 콜레스테롤, 간수치 상승을 보일 수 있으므로 주기적으로 검사해야 한다. 가장 큰 부작용은 임신 시 태아 기형을 유발하는 것으로 약물 투여 시작 1개월 전부터 투여 중지 1개월 후까지는 피임이 필요하다.

 

3) 호르몬

호르몬 제제는 불규칙한 생리 또는 남성형 털과다증등의 내분비 이상을 동반한 경우에 주로 사용하지만, 내분비 검사에서 정상이라도 다른 치료에 반응이 없는 경우, 늦게 시작한 심한 여자 여드름 환자에게 사용할 수 있다. 대개 ethinyl estradiol같은 에스트로겐을 사용하고, 호전되려면 6개월 정도는 투여해야 한다. 에스트로겐-프로게스테론 복합체인 경구피임약을 사용하기도 하는데 에스트로겐 단독 요법에 비해 지연월경, 월경과다, 월경통과 같은 부작용이 적다.

그 밖에 항안드로겐 제제로 spironolactone(25~250mg/day), cyproterone acetate(25mg day), flutamide(500mg/day) 등을 사용할 수 있다. 경구 스테로이드는 항염증 효과와 과다한 안드로겐을 줄여주는 효과를 보인다. 하지만 이를 장기가 투여하면 전신 부작용과 함께 오히려 여드름이 악화 될 수 있으므로, 중증 여드름을 isotretinoin으로 치료할 때는 염증을 빨리 가라앉히고 급성 악화를 예방하기 위해 초기에만 일정 기간 사용해야 한다.

 

박피나 레이저 치료는 여드름 치료에 있어서 1차적 선택치료가 아니며 치료비용이 많이 들기 때문에 먼저 항생제 등의 약물 치료 등을 시행한 후 경과를 관찰하면서 선택한다. 박피를 이용한 여드름 흉터치료는 성장기 어린이 등에 사용하며 심하지 않은 경우 1, 2회의 치료로 좋아지지만 심한 경우에는 치료횟수가 증가할 수 있다.

 

또한 여드름 치료에는 반드시 흉터치료를 겸해야 한다. 즉, 여드름 흉터는 치료하지 않으면 영구히 없어지지 않는데, 모양으로 볼 때 깊이가 깊거나 얕기도 하고 넓이가 좁거나 넓은 등 형태가 다양해서 한 가지 치료 방법으로 만족할 만한 결과를 얻기 어렵다. 숙련된 의사가 환자별 상태에 따른 적절한 판단 하에 화학 박피술, 기계 박피술, 레이저 박피술, 펀치 이식 및 상향술, 필러 삽입 등 다양한 방법을 적절히 반흔 형태에 따라 적용하여 치료하여야 한다.