[이비인후과] 알레르기 비염의 분류 변화 따른 치료요법

 

 

 

강 일 규

 

가천의대 길병원 이비인후과

 

 

 

 

최근 산업화로 인한 대기 오염, 실내에만 거주하는 생활 형태 등으로 알레르기 비염의 빈도가 늘어나고 있다. 보고에 의하면 전 인구의 5~20%가 알레르기 질환을 가지고 있으며 소아와 청소년에서 알레르기 비염의 빈도는 7.8%로 알려져 있다. 알레르기 비염 환자의 약 반수 이상에서 알레르기 천식, 약물 알레르기, 두드러기, 접촉성 피부염 등이 있다.

알레르기 비염은 주로 IgE 의존적 비만세포의 활성화와 조직의 호산구 증다증을 전형적인 특징으로 보이며, 초기 알레르기 반응은 콧물, 재채기가 발작적으로 나타나며 약 15~30분 후 콧물과 코막힘의 증상이 최대치에 도달하게 된다. 후기반응은 6~12시간 뒤에 나타나게 되며 주로 코막힘이 주된 증상이다.

알레르기 비염은 계절성과 통년성으로 나누었으나 2007년 ARIA에서 새롭게 분류되었다(Fig. 1).

 

 

치료

ARIA 분류에 따른 치료를 권장하고 있다(Fig. 2).

알레르기 비염의 치료는 항원회피요법, 약물요법, 면역요법 그리고 수술적 치료로 나눌 수 있다.

 

 

1. 항원회피요법

직업적으로 노출되는 특정항원이나 집안의 애완동물로 인한 알레르기 비염에서는 적용 가능하나 항원에 지속적으로 노출되는 경우, 즉 집먼지진드기로 인한 알레르기 비염의 경우 항원회피요법은 시행하기 힘들고 그다지 효과적이지 못하다.

 

2. 약물치료요법

대부분의 알레르기 비염환자에서 항원회피가 완전하지 못할 경우에는  약물치료가 효과적이며 여기에는 경구 및 국소 항히스타민제, 경구 및 국소 비충혈완화제, 국소 크로몰린제, 국소 또는 경구용 스테로이드제가 있다.

 

1) 항히스타민제

히스타민은 비만세포와 호염기구에서 분비되며 수용체는 HR1, HR2, HR3, HR4이며 주로 HR1이 염증성 매개체 생성을 촉진한다. 항히스타민제는 주로 HR1에 작용하며 피부, 코, 기도의 항원유발성 호산구의 축적을 방해한다.

1세대 항히스타민제는 blood brain barrier (BBB)를 쉽게 통과하여 진정작용, 항부교감신경작용, 심장에 효과를 나타낸다. 또한 콧물, 재채기, 가려움증에는 효과적이나 코막힘에는 효과가 적으며 항원노출 전 2~5시간 전에 미리 사용하는 것이 효과적이다.

종류에는 Chlorpheniramine(상품명: 페니라민), Hydroxyz- ine(상품명: 유시락스), Piprinhydrinate(상품명 : 푸라콩) 등이 있다.

약 1/3의 환자에서 중추신경 효과로 인한 졸리움을 호소하며, 1세대 항히스타민제를 당뇨병, 녹내장, 전립선비대, 심질환이 있는 환자에게 처방해서는 안된다.

2세대 항히스타민제는 BBB를 쉽게 통과하지 않으며, 중추신경계 H1R에 대한 결합력이 약하여 1세대 항히스타민제보다 진정작용이 적다. 항콜린작용이 적어 녹내장, 당뇨, 전립선비대, 심장, 갑상선 질환 환자에게도 안전하게 사용할 수 있다. 항히스타민 효과뿐 아니라 세포막 안정작용 및 염증 세포가 표적세포로 이동하는 것을 막는 항염증 작용도 가지고 있다.

부작용은 간기능 이상 또는 cytochrome P450 활동을 방해하는 약물은 항히스타민제의 대사 반감기를 지연시킬 수 있으므로 함께 사용하는 것을 주의해야 한다. 이러한 약물로는 azole antifungal제(fluconazole, itraconazole, miconazole), mac- rolide 항생제(erythromycin, clarythromycin), ciprofloxac- in, cefaclor, 과일 중 자몽이 있다. 간기능이상, 저칼륨혈증, 저칼슘증, 선천성 QT 증후군을 보이는 환자에서는 사용에 주의를 요한다.

 

 ① Cetrizine : Hydroxyzine의 대사물로써 호흡기와 피부 알

레르기에 우수한 효과를 가지고 있다. 호산구가 표적기관까지 이주하는 것을 차단하는 효과가 있으며, T cell acti- vity에 대한 효과도 있다. 약간 진정작용이 있고 용량에 비례하여 나타난다. 신장으로 대사되므로 신장기능이 저하된 환자에서 처방에 유의한다.

 

 ② Azelastine : Histamine뿐 아니라 leukotriene, seroto-

nin, kinins의 분비를 차단하며, 알레르기 초기와 후기 반응 모두를 차단할 수 있다. 진정작용이 나타날 수 있고 맛이 쓰다.

 

 ③ Ketotifen : 항히스타민작용과 비만세포안정화 작용을 모두 갖고 있다. Leukotriene에 대한 억제효과를 보인다. 진정작용과 함께 식욕증진 효과가 있다.

 

 ④ Fexofenadine : 작용시간이 길고 H1R에 선택적으로 작용한다.

 

 ⑤ Loratadine : Cytochrome P450을 대사에 이용하지만 Q wave 연장을 일으키지 않는다. 용량을 높였을 때 진정작용과 중추신경장애를 초래하기도 한다(Table 1).

국소용 항히스타민제는 levocarbastine과 azelastine이 있으며 콧물, 재채기 등에 효과적이나 코막힘에는 그 효과가 적다. 전신적인 부작용이 거의 없으며 분무한 지 수분 만에 그 효과가 나타난다.

 

 

2) 스테로이드제

 

 ① 국소 스테로이드제 : 알레르기 염증에 관여하는 사이토카

인 유전자를 변화시켜 호산구 등 염증세포가 항원 자극부위로 모여드는 것을 억제하며, IL-4, IL-5의 분비를 감소시키고, 류코트리엔, 프로스타글란딘과 같은 물질을 감소시켜 알레르기 염증반응을 억제한다. 콧물, 재채기, 코막힘에 모두 효과적이다. 투여 즉시 효과가 나타나지 않고 5~14일 후 효과가 나타나므로 이에 대한 교육이 필요하다. 부작용으로는 비강 건조감, 코안의 딱지 형성, 비출혈 등이 있다. 소아에서 장기간 사용은 권장되지 않고 있으며, 1998년 미국 FDA는 소아 환자에게 국소용 스테로이드제를 장기간 사용하면 성장장애를 유발할 수 있다고 경고하였다. 미국 FDA는 mometasone 제형(상품명 : 나조넥스)은 3세, fluticasone 제형(프릭소나아제)은 4세부터 허용하고 있다.

 

 ② 경구 스테로이드제 : 알레르기 비염의 일차요법이 아니며

국소용 스테로이드제나 다른 약물에 반응하지 않는 경우에 사용해 볼 수 있다. 소량으로 투여 시에는 1일 predni- solone 5~25mg을 2주 이내 단기간 사용할 수 있고, 투여간격도 3개월 이상 두어야 한다. 코막힘이 심하여 국소 스테로이드제를 사용해도 효과가 없을 경우 사용할 수 있다. 금기증으로는 결핵, 심한 고혈압, 당뇨병, 위궤양 등이 있으며 산모나 어린이의 비염에서는 사용을 제한해야 한다.

 

3) Leukotriene 길항체

Leukotriene은 비점막의 capacitance 혈관의 평활근을 이완시켜 비점막의 민감도를 증가시키고 혈관투과성, 비강기도의 저항을 증가시킨다. Arachidonic acid의 대사산물로 알레르기 비염의 후기반응을 유도하며 특히 leukotriene C4가 많이 증가된다. 대표적인 약물로는 Pranlukast(상품명 : 오논), Montelukast(상품명 : 싱귤레어)가 있으며 이들은 코막힘, 콧물, 재채기, 가려움증에 효과적이다.

 

 ① Pranlukast : leukotriene C4, D4, E4 길항제로 코막힘,

콧물 등에 효과적이다. 부작용은 설사, 복통, triglyceride 증가, 빌리루빈의 증가 등이 있다.

 

 ② Montelukast : 2세 이상의 소아와 성인에서 사용 가능하다.

 

4) 비만세포안정제(Mast cell stabilizer)

비만세포안정제는 비만세포에서 탈과립을 억제하여 과립에서 유리되는 히스타민 등 매개물질의 분비를 막아 항알레르기 효과를 나타낸다. 전신부작용이 거의 없어 소아에서 사용할 수 있다. 종류로는 국소용 cromolyn sodium, nedocromil 등이 있다.

 

5) 비점막 수축제 

경구 비점막 수축제는 α-adrenergic receptor agonist로 비갑개 전방 혈관 괄약근을 수축시킴으로써 혈관수축에 따른 비점막 수축을 유발시킨다. 부작용은 불안, 배뇨장애, 심계항진, 수면장애 등이 있으므로 고혈압, 당뇨, 녹내장, 전립선비대, 위궤양, 갑상선기능항진증, 심장질환 환자, 1세 이하의 소아, 60세 이상의 성인, 임산부에게는 주의하여 사용하여야 한다. MAO inhibitor, β-adrenergic blocker, digitalis, theophylline 등과 약물 상호작용을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다. Pseudoephedrine은 phenylephrine보다 혈압상승을 일으키는 경우가 적어 비교적 안전하게 처방할 수 있다. 경구용 비점막 수축제는 2주 이상 사용하는 것이 권장되지 않는다.

 

 ① 국소 비점막 수축제 : 비강내 혈관을 수축시켜 비저항을 감

소시키며, 투여 후 2~5분 만에 증상의 개선을 기대할 수 있다. 1주 이상 지속적으로 사용할 시 약물 수용체가 감소하여 분무 시에도 효과가 없고 종창이 심해지는 약물성 비염을 유발할 수 있으므로 주의한다. 

 

3. 면역치료

현재까지의 연구에 의하면 알레르기 비염, 알레르기 천식 등에 면역치료가 효과적인 것으로 보고되고 있다. 최근에는 합병증 등을 이유로 설하면역치료가 피하면역치료보다 선호되고 있는 실정이다. WHO에서는 a) 항히스타민제나 국소 약물이 증상을 조절하지 못하는 환자, b) 약물요법을 더 이상 받고 싶어하지 않는 환자, c) 약물요법에서 부작용을 보이는 환자, d) 장기간의 약물요법이 필요한 환자, e) 알레르기 계절이 너무 긴 환자 등을 면역치료의 적응증으로 하였다.

 

1) 피하면역치료(subcutaneous immunotherapy)

대부분의 연구에서 하나의 allergen을 가진 환자를 대상으로 연구를 하였으며 치료 초기에는 allergen specific IgE 항체의 증가를 보이다 후기에는 감소하였으며, blocking IgG 항체의 증가를 보였다. Blocking IgG는 항원이 유입되어 IgE와 반응하기 전에 미리 항원과 반응하여 알레르기 반응을 억제한다. 또 다른 기전으로는 주로 IL-10, TGF-β 등을 분비하는 조절 T 세포를 생성하고 알레르기 반응인 Th2 반응에서 Th1 반응으로 면역반응을 변화시킨다.

피하면역치료는 새로운 allergen에 알레르기를 일으키는 것을 억제하며 이러한 작용은 면역 치료중단 3년 뒤까지 나타난다. 알레르기 비염환자에서 천식의 빈도를 감소시키는 것으로 보고되기도 하였다.

부작용으로 아나필락시스 쇼크가 드물게 보고되므로 β-blocker로 치료받는 환자나 epinephrine 투여가 금지된 환자에서는 피하면역치료를 사용해서는 안 된다.

 

2) 설하면역치료(subligual immunotherapy)

많은 연구에서 설하면역치료는 피하면역치료와 효과가 동일한 것으로 보고하고 있으며 설하면역치료의 경우는 피하면역치료와 마찬가지로 치료 초기 allergen specific IgE 항체의 증가를 보이나 치료 후기에는 감소하며, antigen specific IgG4의 증가와 IgE blocking activity의 증가를 초래한다고 보고되기도 하나 이에 대해서는 아직까지 논란이 있다. 다른 기전으로는 호산구를 inhibition하는 작용과 target organ에서 adhesion molecule의 감소를 유발하여 알레르기 반응을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 부작용으로는 항원을 설하투여 시 설하소양증과 목젖이 부을 수 있고, 두드러기 등이 보고되었다. 아나필락시스는 4건이 보고되었다. 5세 이하의 어린이에서는 추천되지 않는다.

면역치료의 효과는 80~90% 정도로 보고되나, 집먼지진드기가 주항원인 경우 약 60~70%의 효과를 기대할 수 있다. 효과는 알레르기 물질의 수가 적을수록 좋고, 계절성 알레르기가 통년성에 비해 좋으며, 치료 전 증상이 가벼울수록 효과가 좋고, 연령이 낮을 때 시작할수록 효과가 좋은 것으로 되어 있다.

 효과판정의 기준은 증상의 호전 여부가 가장 중요하며, 비점막 유발반응의 감소, 원인 알레르겐에 대한 피부반응의 감소, 혈중 항체의 변화, 비점액의 싸이토카인이나 매개물들의 변화 등을 고려하여 판정한다.

 

4. 수술적 치료

하비갑개가 커서 코막힘을 유발할 경우 radiofrequency를 이용하여 하비갑개 용적을 줄이는 술식이 고안되어 출혈의 위험성이 적으면서 코막힘 증상의 개선을 도모할 수 있다. 수술은 주로 코막힘을 해결하기 위해 시행되며 시간이 경과함에 따라 증상의 재발이 있을 수 있다. 하비갑개 radiofrequency 응고술에도 코막힘이 지속될 것으로 판단될 경우는 하비갑개 점막을 일부 절제하는 방법도 있다.

 

5. 임신 시 알레르기 비염의 치료 

알레르기 비염에 사용하는 약제 중 임신 시 안정성이 확보된 약(임신 category A)은 없다. 단 cetrizine, loratadine(Table 1)이 category B에 속하므로 임신 중반기에 증상이 심한 경우 선택적으로 사용할 수 있다. 스테로이드제는 사용하지 않도록 한다.