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임상최신지견

[신장내과] 만성 콩팥병의 진단과 치료

 

김 연 수

서울대학교병원 신장내과

 

 

 

 

만성 콩팥병(Chronic kidney disease)

 

진단과 치료

 

 

 

 

만성 콩팥병의 정의

 

만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease; Chronic Renal Disease)이란 3개월 이상 콩팥의 손상이 지속되는 경우를 뜻하며, 다양한 원인 질환에 의하여 초래된다. 콩팥병의 의미는 미국의 K/DOQI (Kidney/Dialysis Outcome Quality Initiative) 기준을 인용하여 2가지로 정의되는데, 콩팥의 노폐물 제거 정도를 의미하는 사구체 여과율(Glomerular filtration rate) 60 mL/min/1.73m^2 이하로 감소되어 있는 경우(정상은 90~120)와 사구체 여과율의 감소에 관계없이 신장의 구조적 혹은 기능적 이상을 반영하는 혈액, 소변, 방사선 또는 신장 병리학적 검사에 이상 소견이 있는 경우이다. 일반적으로는 경도 또는 중증도의 만성 신부전과 혼용되며 신 대체요법을 받기 전 상태의 모든 만성 신장 질환을 포함한다.

 

만성 콩팥병은 원인 질환에 따라 차이가 있으나 상당수에서 점차 콩팥 기능이 저하되며, 잔여 사구체 여과율이 15 mL/min 미만에 이르면 말기 상태로 임상적으로 간주하여 투석 또는 이식 치료를 받게 된다. 또한 심혈관계 질환을 비롯한 여러 합병증도 유발할 수 있으므로 조기에 발견하고 적절하게 치료하여 진행을 예방 또는 최대한 지연시키는 노력이 매우 중요하다. 특히 사구체 여과율이 정상의 1/2~2/3 이상 감소하여도 자각 증상이 없는 경우도 많아서 조기에 진단하는 것이 무엇보다도 중요하다. 신기능을 어느 정도 자주 평가하여야 하는가에 대해서는 최근 KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) 가이드라인에서 발표한 바 있다(Fig. 1).

 

 

 

만성 콩팥병의 원인 질환들

 

원인 질환은 신장의 구조에 따라 사구체, 세뇨관 간질성 그리고 신혈관 질환으로 구분할 수 있으며 사구체 질환이 가장 많다. 사구체 질환은 사구체만의 질환인 일차적인 경우와 전신적 질환이나 타 장기의 질환에서 사구체 병변이 초래되는 이차적인 경우로 구분되는데, 일차적인 경우를 흔히 사구체 신염이라고 하며 IgA 신병증, 막성 신병증, 막증식성 사구체 신장염, 초점성 분절성 사구체 경화증 등 병리 소견에 따른 질환들이 있고, 이차성인 경우는 대표적으로 당뇨병, 루프스, 유전분증 등이 있다. 임상적으로는 이미 질환이 오래 지속되어 신 생검이 불가능한 경우 신 기능이 저하되어 있고, 고혈압, 단백뇨, 혈뇨를 보일 경우 만성 사구체 신장염으로 원인 질환을 추정한다. 

 

세뇨관 간질성 질환은 원인을 알 수 없거나, 약물, 사구체 질환과 함께 발생하며 대표적인 유전성 신질환인 다낭종 신질환이 속한다. 신혈관 질환은 고혈압에 의한 경우가 가장 많으며 고혈압성 신경화증, 혈관염 등이 있다.

 

 

만성 콩팥병의 위험인자(Table 1)

 

만성 콩팥병의 발생 위험이 높은 사람들은 조기 진단이 더욱 강조되며, 정기적인 건강검진을 통하여 확인하여야 한다. 또한 만성 콩팥병의 위험인자가 없더라도 위험인자의 발생 가능성을 최소화하고, 만성 콩팥병의 진행을 촉진시키는 요소를 가급적 피하는 것이 바람직하다. 만성 콩팥병의 발생 가능성이 높은 위험 요소로는 당뇨병, 고혈압과 같은 전신 질환, 만성 콩팥병의 가족력, 신 위축 등으로 신 실질이 감소한 경우, 요로 폐쇄, 결석 또는 감염과 같은 비뇨기계 질환, 비스테로이드성 항염제와 같이 콩팥 기능을 저하시킬 수 있는 약제의 복용, 조영제를 사용하는 방사선 검사나 처치를 받은 경우 등이다.

 

특히 당뇨병은 약 30%에서 당뇨병성 신증이 발생하므로 고혈압과 함께 적극적인 검사가 필수적이다. 콩팥의 노화를 동반하는 60세 이상의 고령자, 체표면적이 증가하는 비만, 고단백 식사 등도 만성 콩팥병의 감수성을 높이며 콩팥병의 진행을 촉진할 수 있다. 고지혈증과 흡연은 혈관에 악영향을 미치므로 피하는 것이 좋다.

 

 

 

 

 

만성 콩팥병의 조기 진단

 

만성 콩팥병의 조기 진단을 위해선 우선 위험인자의 유무를 확인하고, 위험군으로 판단되면 적극적인 진단이 권고된다. 위험인자를 발견하기 위해서 성인은 자세한 문진과 함께 혈압 측정, 요와 혈액 검사를 포함하는 정기 검진을 연 1회 정도 받는 것이 좋다. 정기 검진에서 위험군으로 판단되면 만성 콩팥병의 발생 여부를 진단하기 위하여 혈청 크레아티닌치의 측정(또는 이를 이용한 추정 사구체 여과율의 측정) 24시간 요 검사를 이용한 사구체 여과율의 측정 및 초음파 검사를 비롯한 신장 영상 검사를 시행하여야 하고, 필요한 경우 신생검까지 시행하여야 한다.

 

요검사는 가장 기본적인 검사로서 단백뇨, 혈뇨 또는 단백뇨와 혈뇨가 동시에 검출되는 경우로 구분한다. 일단 요 검사 이상이 발견되면 1~2주 간격으로 2회 이상 반복해서 지속성 여부를 확인해야 한다. 혈뇨는 일반적인 dip-stick 요 검사보다 현미경적 검사가 더 의의가 있으며 고배율 시야에서 5개 이상의 적혈구가 검출되면 정밀검사를 고려하여야 한다. 혈뇨만 있는 경우엔 비뇨기과 질환에 의한 혈뇨 여부를 확인하는 것이 바람직하다.

 

단백뇨는 대표적인 신 손상 지표이며 만성 콩팥병의 진행을 예측할 수 있게 하는 소견이다. 아침 첫 소변으로 검사하는 것이 바람직하며, 지속적으로 단백뇨를 보이면 24시간 요단백의 정량검사로 확인하여야 한다. 하루 단백뇨는 정상이 150 mg이하인데 500 mg 이상 많은 양이 검출될수록 심한 신 손상을 반영한다. 24시간 요 단백이 2회 이상 1g 이상 검출되면 신생검을 고려하는 것이 바람직하다. 일반적인 dip-stick 요 검사로 단백뇨가 검출되기 이전 상태의 미량의 단백뇨를 검출하여 만성 신질환 1단계로 추후 만성 신질환의 진행 가능성을 예측하는 검사로서 미세알부민뇨(microalbuminuria)의 측정이 있다. 미세알부민뇨는 24시간 요 알부민 배설량이 30~300 mg이거나 순간 채취뇨의 알부민/크레아티닌 비가 30~300 mg/g인 경우이다. 미세알부민뇨는 특히 당뇨병성 신증의 발생을 예측하는 데 중요하며 검출되면 임상적 의의를 판단하고, 정기적인 추적검사와 필요한 경우엔 치료를 고려하여야 한다.

 

만성 콩팥병은 사구체 여과율의 정도에 따라 5단계로 구분되는데(Table 2), 조기 진단이라면 1, 2단계까지의 진단을 뜻하며, 사구체 여과율이 60 mL/min/1.73m2 이상인 상태이다. 따라서 조기 진단을 위해선 사구체 여과율의 측정이 필요한데 최근에는 혈청 크레아티닌 치와 나이, 성별, 종족, 체격을 감안한 예측 공식으로 추정하는 방법을 일반적으로 사용한다.

 

 

 

 

 

만성 콩팥병의 치료

 

콩팥병 악화의 진행을 늦추기 위한 특이 치료의 시행을 고려하기 전에, 기존의 신기능 장애를 가진 환자들이 더 이상의 신독성 손상을 입지 않도록 보호하고, 만성 신기능 장애 환자에 대한 일반적인 내과적 치료방침을 철저하게 지키는 것이 중요하다(Table 3). 만성 콩판병 환자에서도 적극적인 운동이 신기능의 악화 방지에 도움을 주며 30분 이상의 운동을 주 5회 정도 하는 것을 추천하고 있다. 체중이 증가되지 않도록 하며, BMI 20~25를 유지하는 것이 좋다. 금연은 신기능 악화의 방지에 필수적이다.

 

 

 

1. ACE 억제제/안지오텐신 수용체 길항제와 만성 콩팥병

만성 콩팥병에서 ACE 억제제/안지오텐신 수용체 길항제는 같은 혈압 조절 수준에서 다른 항고혈압제보다 신장 보호효과가 높다. 이것은 다른 항고혈압제보다 요단백 배설을 더 줄일 수 있기 때문이라고 여겨지며. 사구체 기저막을 통한 단백이동(protein traffic)을 줄이는 것이 신장 보호효과와 연관되어 있다. 1 300 mg 이상의 알부민뇨가 있는 환자에서 레닌-안지오텐신계 차단제의 사용을 일차적으로 할 것을 추천하고 있다. ACE 억제제는 일반적으로 마른 기침의 발생 외에는 부작용이 없지만, 신기능이 저해된 환자에서는 고칼륨혈증과 사구체 여과율의 갑작스런 감소를 관찰할 수 있다. 고칼륨혈증은 ACE 억제제가 안지오텐신 II와 알도스테론 합성을 줄이기 때문에 만성 콩팥병 환자에서 이미 저하된 칼륨의 배설을 더욱 저해하게 되는 것에서 기인하며, 심한 양측성 신혈관 협착 또는 체액 결핍이 있는 환자에게 투여 시 급성 신부전이 발생할 수 있다.

 

2. 혈압 조절

최근 연구에 의하면 과거에 비해 조금은 완화된 혈압 조절 목표를 제시하고 있다. 2012년에 발표된 KDIGO 가이드라인에 의하면 1일 알부민의 소변 내 배출이 30 mg 이하이면 목표 혈압을 수축기 140 mmHg, 이완기 90 mmHg 미만으로 제시하고 있다. 그러나 1일 알부민의 배출이 30 mg 이상이면 좀 더 엄격하여서 수축기와 이완기 혈압 각각 130 mmHg 80 mmHg 미만으로 할 것을 추천하고 있다. 이러한 기준은 당뇨병이 있는 경우와 비당뇨성 질환에 의한 만성 콩팥병 모두에 적용된다. 혈압 조절의 이득은 기저 단백뇨가 많은 환자에서 더욱 뚜렷하다. 노인 환자에서는 환자 개개인의 상태와 약제에 대한 순응도, 병발 질환 등을 고려하여 목표 혈압을 조절하여야 한다. 기립성 저혈압의 발생은 노인 환자에서 신기능의 악화를 초래할 수 있으므로 주의하여야 한다.

 

3. 식이단백의 제한

신실질을 제거한 실험쥐와 실험적 당뇨 및 adriamycin 신병증 동물모델에서 저단백식이가 단백뇨와 신손상을 예방할 수 있었다. 최근의 연구는 저단백식이(0.28 g/kg body weight/day)를 한 환자군에서 사구체 여과율 감소 정도가 - 통계적으로 의미는 없지만 - 낮은 경향을 밝혔다. 일반적으로 1 g/kg/day 이상의 단백을 섭취하는 것은 피하는 것이 좋고, 지속적인 단백뇨가 있거나 만성 신부전 환자는 생체이용률이 높은(high biologic value) 단백질로 약 0.8 g/kg/day을 섭취하는 것이 이상적이다. 이러한 단백의 제한은 최소한 요독증 증상의 발현을 억제하거나 그 정도를 감소시킨다. 사구체 여과율을 기준으로 섭취량을 추천하면 GFR 30 미만인 경우 당뇨병의 유무와 관계없이 0.8 g/kg 이하의 단백 섭취를 추천하며 신기능의 감소가 예상되는 경우에 1.3 g/kg 이상의 단백 섭취는 가능한 피하여야 한다.

 

4. 고지혈증의 치료

고지혈증은 만성 신부전, 특히 신증후군 환자에서 흔하다. 고지혈증은 전신적 동맥경화증을 촉진할 뿐 아니라 사구체 손상의 진행을 가속시킨다는 실험적 연구결과가 보고되고 있다. 동물실험에서 콜레스테롤 부하는 사구체 손상을 촉진하고, 반대로 고지혈증을 적극적으로 조절하여 지질 수치를 떨어뜨리면 신손상의 진행속도를 늦출 수 있다. 이러한 지질 강하효과의 이점은 혈압 조절의 효과에 부가적으로 작용한다. 그러므로 만성 콩팥병에서 고지혈증 치료의 실제 목표는 동맥경화증의 예방이다.

심혈관질환이 없는 환자의 경우 혈청 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤을 130 mg/dL 이하로 낮추고, 심혈관 또는 동맥경화증에 의한 다른 질환이 있는 환자의 경우 100 mg/dL 이하를 목표로 추천하고 있다. 식이조절과 체중 감량은 지질을 개선하는 데 도움이 되지만, 흔히 statin의 사용이 필요하다. 대개 부작용이 없지만, 근육통, 근염 및 마이오글로빈뇨성 급성 신부전을 일으키는 횡문근융해(rhabdomyolysis) 등 근독성과 간독성이 생길 수 있으므로 주의를 해야 한다.

 

5. 혈당 조절

1형 당뇨병 환자에서 혈당 조절을 철저히 하면 저혈당의 빈도와 체중을 증가시킬 수 있으나, 미세알부민뇨와 단백뇨뿐만 아니라 미세혈관 합병증 발생을 줄일 수 있다. 따라서 이들 환자에서 당뇨병성 신증의 일차 예방 목적으로 철저한 혈당 조절을 추천하고 있다. 2형 당뇨병 환자 역시 혈당 조절이 개선되었을 때 미세혈관 합병증(망막병증)의 빈도가 감소됨을, UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 연구에서 보여주었다. 일반적으로 당화혈색소를 7.0% 미만으로 유지하기를 추천하고 있다. 그러나 저혈당증의 발생 위험이 높은 환자에서는 이보다 높은 당화혈색소 값을 추천하고 있다.

 

6. 빈혈의 조절

만성 콩팥병 환자에서 신기능이 감소할수록 빈혈이 발생 진행한다. 신장에서의 조혈호르몬 생산 감소가 가장 중요한 원인이지만 이외에도 철 결핍, 식이 제한에 의한 영양 결핍 등도 영향을 미칠 수 있으므로 이에 대한 평가가 필요하다. 헤모글로빈의 목표는 성인 남자의 경우 13 g/dL 미만이며, 여자 성인의 경우 12 g/dL 미만으로 할 것을 추천하고 있다.

 

7. 병발하는 손상에 의한 추가적인 신손상의 예방

원발성 신질환의 진행을 늦추는 것 이외에도 신장애가 있는 환자를 체액 결핍, 악성 고혈압, 요로감염, 요로폐쇄, 약물독성 같은 추가적인 신손상으로부터 보호하는 것 역시 중요하다. 병발 질환을 즉각적으로 치료해야만 하고, 신독성 약물을 피하도록 주의를 기울여야 한다. 아미노글리코사이드 약물은 급성 신부전의 흔한 원인이 되고, 대개 가역적이긴 하지만 신기능이 저하된 상태로 지속적으로 유지될 수 있다. 비스테로이드성 항염제(NSAIDs)는 신장에서 혈관확장성 프로스타글란딘 생성을 억제하기 때문에 만성 콩팥병 환자에서 신기능 악화를 일으킬 수 있다. 비스테로이드성 항염제 중 신기능에 비교적 덜 영향을 주는 것으로는 sulindac이 있다. β-lactam 항생제, sulfonamides, 이뇨제, captopril 등의 약물은 간질성 신염을 일으킬 수 있다. 정상적으로 신장으로 배설되는 약물은 사구체 여과율이 감소되는 경우 축적이 되어 콩팥과 콩팥 이외의 장기에 부작용을 유발할 수 있다. 따라서 만성 콩팥병 환자에서는 사구체 여과율에 따라서 약물 용량을 조정하는 것이 중요하다. 만성 콩팥병이 있는 여자 환자의 경우 임신할 경우 콩팥병의 악화 속도를 증가시키고, 고혈압의 악화, 자간전증, 요로감염, 신피질 괴사, 자궁 내 태아발육장애(intrauterine fetal growth retardation), 조산을 유발할 수 있는 위험이 있다. 일반적으로 혈청 크레아티닌이 2~3 mg/dL 이상인 경우(정상 신기능의 30~40%로 떨어진 경우) 임신은 피하도록 한다.

 

 

결론

 

만성 콩팥병의 진단과 치료는 매우 중요하며 조기 진단을 위해선 정기 검진을 통해서 위험인자의 보유 여부를 확인하여야 한다. 사구체 여과율을 기반으로 한 다면적인 접근이 필수적이다.

 

 

 

만성콩팥병 치료지침 요약

 

1. 만성 콩팥병은 신손상의 증거가 있거나, 사구체 여과율이 60 mL/min/1.73m^2 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 지속되는 상태를 말한다.

 

2. 추정 사구체 여과율(estimated eGFR)을 적극적으로 사용하여 환자의 상태 평가와 약제의 사용이 이루어져야 한다.

 

3. 만성 콩팥병은 심혈관질환과 말기 신부전 발생의 중요한 위험인자이다.

 

4. 만성 콩팥병 환자의 진료는 담당의사와 신장 전문의 간의 밀접한 연계를 통해 포괄적으로 실행한다.

 

5. 사구체 여과율 30 mL/min/1.73m^2 이하인 환자는 신장 전문의에 의뢰한다.

 

6. 만성 콩팥병 1~3단계는 기본적으로 주치의가 치료를 계속한다. 다만, 다음과 같은 경우에는 조기에 신장 전문의에 소개하여 서로 연계하여 치료방침을 검토한다.

   1) eGFR 50 mL/min/1.73m^2 미만

   2) 단백뇨가 1 g/day 이상 혹은 단백뇨와 혈뇨가 모두 양성

   3) 빠른 신기능 소실(명확한 이유 없이 4개월 동안 30% 이상 감소),

   4) 저항성 고혈압

   5) 고칼륨혈증

 

7. 만성 콩팥병 치료과정에서 우선적으로 생활습관의 개선(금연, 염분섭취 감소, 비만 개선 등)을 실행한다.

 

8. 만성 콩팥병에서 목표 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 하며 알부민뇨가 1 30 mg 이상일 경우 130/80 mmHg 미만으로 한다.

 

9. 혈압 조절의 우선 약제로 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 선택하고 필요에 따라 다른 강압제를 병용한다.

 

10. 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제를 투여 받고 있는 환자는 저혈압, 사구체 여과율의 감소, 고칼륨혈증에 대하여 주기적으로 추적 관찰해야 하며 측정 주기는 이전의 기저치에 근거해서 결정한다.

 

11. 당뇨병성 만성 콩팥병 환자의 혈당 조절의 목표는 당화혈색소 7.0% 미만으로 한다.

 

12. 신성 빈혈이 의심되는 경우나 조혈호르몬을 투여할 경우 신장 전문의와 상담한다.

 

13. 만성 콩팥병 5단계이거나 심혈관질환을 갖고 있는 1~4단계 환자에서 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로 한다. 심혈관질환이 없는 1~4단계 환자는 115 mg/dL 미만으로 관리한다.

 

14. 콩팥 배설성 약물은 사구체 여과율에 따라 약물의 용량과 간격을 조절한다.

 

15. 비스테로이드성 항염증제(NSAID), 영제, 콩팥 배설성 항생제의 사용 및 탈수 등은 콩팥기능을 저하시킬 위험이 있다.

 

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 13 NO. 4 (p5244-5248)