[순환기내과] 개원가에서 협심증 진단과 치료

개원가에서 협심증 진단과 치료

 

 협심증은 관상동맥질환의 협착이나 기능 이상으로 심근허혈이 발생하는 질환이다. 안정형 협심증의 병태생리가 서서히 진행하는 동맥경화로 인한 혈류 감소인 반면, 불안정형 협심증은 동맥경화반의 파열(rupture), 미란(erosion)과 이에 동반된 혈전 형성 및 경련과 같은 매우 급작스런 병태학적 기전에 의해 발생하고 초기에 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않으면 급성 심근경색증이나 심인성 급사와 같은 치명적인 합병증이 발생할 수 있다.

협심증에 대한 치료는 개원가부터 재관류술이 가능한 삼차 의료기관까지 다양한 의료기관에서 이루어지고 있는데, 본고에서는 개원가에서의 협심증 진단과 치료에 대한 부분을 다루고자 한다.

 

협심증의 진단

 

개원가에서의 협심증의 진단은 크게 네 가지 측면에서 고려해 볼 수 있다. 첫 번째는 흉통을 호소하는 환자들 중 관상동맥질환으로 인해 발생한 안정형 협심증 환자를 진단하고 평가하여 적절히 치료하는 것이고, 두 번째는 협심증이 아닌 흉통의 원인을 감별하여 적절한 치료를 받게 하는 것, 세 번째는 안정형 협심증 환자들 중 관상동맥조영술이나 재관류술이 필요한 고위험군 환자들을 선별하는 것, 네 번째는 심근경색 위험도 및 사망률이 높은 불안정형 협심증 환자를 감별하여 적절한 치료를 신속하게 받도록 하는 것이다.

 

1. 흉통의 감별진단

관상동맥질환으로 인한 흉통은 심부통증이고 위치를 정확히 지적할 수 없는 둔통이 가슴 중앙부나 왼쪽에 발생하며 운동, 식후, 심리적 스트레스와 같이 심근의 산소요구량이 증가할 때 발생하며 안정하면 호전되는 특징적인 양상으로 발현된다.

일반적으로 전형적인 양상의 협심증 통증, 유발인자, 호전인자 세 가지가 모두 협심증에 부합하는 경우 typical angina, 세 가지 중 두 가지만 부합하는 경우 atypical angina, 모두 맞지 않거나 한 가지 양상만 맞는 경우 non-anginal chest pain으로 분류한다.

 

Typical angina를 호소하는 50세 이상의 남성인 경우 실제로 유의한 관상동맥 협착 병변이 있을 확률이 80% 이상이므로 외래에서 정확한 병력 청취를 통해 협심증 유무를 판별하는 것은 매우 중요하다(Fig. 1). 여성은 남성에 비해 전형적인 흉통을 호소하더라도 관상동맥 협착 병변이 있는 경우가 상대적으로 낮다.

이는 허혈성 심장질환이 있는 여성에서 남성에 비해 내피세포 이상(endothelial dysfunction), 관상동맥 경련이나 미세혈관 이상(microvascular dysfunction)이 더 흔하기 때문이다.

(Fig. 2)는 운동 시 흉통을 호소하고 운동부하검사상 양성소견을 보여 입원한 62세 여자 환자의 검사소견이다. 관상동맥조영술상 유의한 협착 병변이 없고 분획 혈류 예비력도 0.96이어서 관상동맥에 협착 병변은 없으나, 관상동맥 혈류 예비력(coronary flow reserve: CFR)이 1.4로 감소되어 있고, 미세혈관 저항지표(index of microcirculatory resistance: IMR)가 39로 높게 측정되어 미세혈관 기능 이상에 의한 협심증임을 시사한다.

관상동맥 협착을 유발하는 동맥경화반뿐만 아니라 이와 같은 원인에 의해 발생하는 허혈성 심장질환이 있는 환자의 예후도 일반인에 비해 더 나쁘기 때문에 관상동맥조영술상 유의한 협착 병변이 없더라도 지속적인 위험인자 관리, 약물치료 및 외래 경과 관찰이 필요하다.

환자가 호소하는 증상이 전형적인 협심증에 해당되지 않더라도 흉통의 원인, 특히 대동맥 박리나 폐색전증과 같은 치명적인 질환을 감별해 내는 것은 임상적으로 매우 중요하다. 흉통을 호소하는 환자에서 감안해야 할 점들과 감별진단 해야 하는 질환들은 (Table 1)과 같다.

당뇨, 조기 관상동맥질환의 가족력이 있거나 고령의 환자들에서는 심근허혈이 있어도 증상이 없는 경우(silent ischemia)가 있으므로 주의해야 하며 일부 환자에서는 흉통 없이 방사통만 호소하는 경우가 있으므로 주의해야 한다.

 

2. 고위험군 안정형 협심증 환자의 감별

안정형 협심증 환자에 대한 기본적인 치료는 약물치료이며, 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 관상동맥 협착이 매우 심한 고위험군인 환자의 경우 경피적 관상동맥중재술이나 수술과 같은 재관류술이 필요하다. 그렇지만 고위험군의 판정은 대부분 운동부하검사, 관류핵의학검사와 같은 비관혈적인 심장검사 결과로 시행하므로 개원가에서 협심증 환자들 중 고위험군 환자를 명확하게 감별하기는 어렵다. 따라서 처음 진단되는 협심증 환자의 경우에는 환자는 위험도를 평가할 수 있는 상위 기관으로 보내 평가 결과에 따라 치료방침을 결정 받게 하는 것이 좋다. 최근에는 관상동맥 CT 검사를 많이 시행하는데 CT 검사의 경우 음성 예측도는 매우 높지만 양성 예측도가 상대적으로 낮다는 점을 유의해야 한다.

 

3. 불안정형 협심증이나 급성 관동맥증후군의 진단

불안정형 협심증의 진단에서 가장 중요한 것은 병력 청취다.

크게 세 가지 임상양상으로 분류하는데 안정 시 발생한 전형적인 흉통, 최근(2달 이내)에 발생한 심한 증상(CCS class III 이상), 최근(2달 이내) 심하게 악화된 증상(CCS Class III 이상)이다. 안정형 협심증 환자도 증상이 최근에 발생하고, 악화될 수 있으나 불안정형 협심증은 안정형 협심증 환자와 명확하게 구분되는 갑작스럽게 매우 심해진 증상을 호소하고, 객관적인 기준은 심한 안정 시 통증이 있거나 CCS Class III 이상의 통증이 동반되어야 한다. 즉, CCS Class I에서 II로 악화되거나 최근에 발생한 CCS Class II 정도의 증상은 불안정형 협심증 소견이 아니다(Table 2).

 

협심증의 치료

 

협심증 환자들에 대한 약물치료의 목적은 심근경색의 발생이나 심장질환으로 인한 사망을 막고 환자의 증상을 완화시키는 데 있다. 초기 약물치료를 시작하기 전 고혈압, 빈혈, 빈맥, 갑상선항진증, 심장판막질환 등과 같이 환자의 증상을 악화시킬 수 있는 요인들에 대한 평가와 치료가 선행되어야 하고 심혈관질환의 이차 예방을 위한 위험인자에 대한 교정이 반드시 동반되어야 한다. 스텐트삽입술, 관상동맥우회로이식술과 같은 재관류술이 협심증 치료의 중요한 부분이기는 하지만 본고의 범위에서 벗어나므로 약물치료 위주로 기술하고자 한다.

 

1. 비약물 생활요법

허혈성 심장질환에 대한 의학적 상식을 교육시키고 심근허혈이 유발되지 않을 정도의 적절한 운동량을 결정해주어야 한다.

과체중일 경우 적절한 식이요법과 운동을 통하여 체중을 감량하도록 해야 하고, 흡연자는 반드시 금연하도록 교육한다. 고혈압 혹은 당뇨가 있는 경우 생활방식의 개선을 포함한 적절한 치료가 이루어져야 한다.

 

2. 약물치료

협심증 치료에 사용되는 경구용 약물들은 크게 항혈소판제, 베타차단제, 질산염 제제 및 칼슘통로길항제로 나눌 수 있다.

 

1) 항혈소판제

협심증 치료 약물들 중 가장 중요한 것이 항혈소판제이다. 아스피린은 혈소판의 싸이클로옥시게나제를 비가역적으로 억제하여 항혈소판 효과를 나타내며 혈소판 억제 효과는 7~10일 정도 지속된다. 아스피린이 관상동맥질환이 악화되는 것을 막고 심근경색증의 발생을 예방하는 효과가 있다는 것은 여러 연구들을 통해 입증되어 있다. 안정형 협심증 환자들을 대상으로 한 연구에서도 아스피린이 심근경색이나 심인성 급사의 빈도를 30% 정도 감소시키는 효과를 나타내었다. 따라서 협심증 환자들은 금기증이 없는 한 아스피린(75~325 mg/일)을 반드시 복용해야 한다.

그러나 아스피린은 위장관 출혈을 야기할 수도 있는데 아스피린에 의한 입원을 요할 정도의 심한 위장관계 출혈의 빈도는 연간 2/1000명 정도이고 아스피린의 용량과 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다. 아스피린 투여의 금기증으로는 아스피린 과민증, 혈우병과 같은 출혈성 질환, 위장관 출혈, 궤양성 질환, 통풍 등이 있다. 아스피린을 사용할 수 없는 경우 ADP의 결합을 억제하는 클로피도그렐을 사용할 수 있다.

 

2) 베타차단제

베타차단제는 심박수를 감소시키고 심근의 수축력과 혈압 상승을 저하시켜 심근 산소 소모량을 감소시키는 효과가 있다. 고혈압이 있거나 심근경색의 과거력이 있는 환자를 대상으로 한 연구에서는 베타차단제의 효과가 잘 입증되어 있으나, 안정형 협심증 환자를 대상으로 베타차단제의 생존율 증가를 입증한 무작위 배정 연구는 아직 없다.

베타차단제는 증상이 있는 서맥과 방실 차단, 천식, 심한 말초혈관 폐쇄성 질환이 있는 환자에서는 사용하지 않아야 한다. 우울증, 성기능장애, 수면장애가 있는 환자에서도 사용을 피하는 것이 좋다.

심부전증 환자에서도 베타차단제의 효과가 입증됨에 따라 좌심실 수축기능이 감소된 협심증 환자에서 조심스럽게 투여하여 증상 호전은 물론 생존율 증가를 기대할 수 있다.

 

3) 질산염 제제

질산염 제제는 산화질소를 혈류 내에 유리하여 정맥을 확장시킴으로써 심실의 전부하를 감소시켜 심근의 산소 요구량을 줄이며 관상동맥이나 측부혈관을 확장시킴으로써 혈류를 증가시켜 산소 공급량을 증가시킨다. 질산염 제제는 협심증 환자들의 증상을 호전시키는 데는 효과적이지만 심근경색의 발생이나 사망률을 낮춘다는 증거는 없다. 여러 가지 제형과 성분의 질산염 제제들이 사용되고 있으나 약동학적 성격에 있어서 차이가 있을 뿐, 항협심증 효과에 있어서는 차이가 없는 것으로 알려져 있다.

니트로글리세린 설하정은 햇빛을 받으면 효력을 잃기 때문에 빛을 차단할 수 있는 용기에 보관하도록 해야 하며, 앉은 상태에서 0.3~0.6 mg을 투여하며 흉통이 완화되지 않으면 5분 간격으로 반복적으로 사용하는데 1.5 mg은 넘지 않는 것이 좋다. 질산염 제제를 지속적으로 복용하게 되면 내성이 생기는데, 이를 피하기 위해서는 적어도 하루에 8~12시간 정도의 nitrate free interval을 두는 것이 좋다.

질산염 제제의 가장 흔한 부작용은 혈관 확장으로 인한 두통이고, 가장 심각한 부작용은 저혈압이다. 심한 대동맥 판막 또는 승모판 협착증이 있는 경우는 사용해서는 안된다.

 

4) 칼슘통로길항제

칼슘통로길항제는 동맥을 확장시키고 심근의 수축력을 억제하여 협심증의 증상을 완화시킨다. 칼슘통로길항제 중 베라파밀은 전기전도 억제 작용이 가장 강력하며, 니페디핀과 같은 디하이드로피리딘계 약물들은 혈관 확장 기능이 강력하다. 딜티아젬은 혈관확장능은 니페디핀보다는 약하고 심근수축력과 전기전도 억제 작용은 베라파밀보다 약하여 부작용의 빈도가 낮고 효과적이다. 속효성 니페디핀을 제외한 칼슘통로길항제의 협심증 환자들에 대한 효과 및 안정성은 베타차단제와 비슷한 것으로 알려져 있다.

속효성 니페디핀은 단독으로 사용하는 경우 반사성 빈맥을 유발하여 환자의 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 칼슘통로길항제의 부작용으로는 두통, 어지러움증, 저혈압, 다리부종 및 잇몸 과증식 등이 있다.

협심증이나 말초혈관질환 등의 동맥경화성 혈관질환이 있거나 심혈관계 질환에 대한 고위험군 환자들에게 안지오텐신 전환효소 억제제의 투여는 심혈관계 질환의 발생과 사망률을 낮추는 결과를 얻을 수 있었다. 따라서 협심증 환자에서 심부전이나 고혈압이 없더라도 안지오텐신 전환효소 억제제의 투여가 도움이 될 수 있다.

실제로 임상에서는 여러 약제를 병용하게 되는 경우가 많은데 협심증으로 진단된 모든 환자에게 아스피린과 같은 항혈소판제는 반드시 투여하여야 하며 환자들의 증상이나 동반된 질환 등에 따라 적절한 추가 약제들을 선택하면 된다.

속효성 니페디핀을 제외한 칼슘통로길항제와 베타차단제의 안정성 협심증 환자들에 대한 효과는 비슷한 것으로 알려져 있으며 두 약제를 병용하는 경우 단독요법보다 증상 조절에 더 효과적이다. 심근경색증이 있거나 고혈압이 있는 환자에서는 베타차단제를 먼저 투여하는 것이 좋고 천식, 말초혈관질환, 혈관경련성 협심증, 우울증 등이 있는 경우에는 칼슘통로길항제를 먼저 사용하는 것이 좋다. 칼슘통로길항제, 베타차단제 및 질산염 제제의 삼자 병합요법이 더 우수하다는 증거는 없다.

 

3. 외래 추적관찰

안정형 협심증 환자들은 진단 시 환자의 상태에 따라 약물치료 또는 혈관재개통술 등의 치료방침을 결정하고 이를 시행한 후에는 외래에서 약물치료를 하면서 정기적으로 추적 관찰하게 된다.

외래에서는 환자의 활동 정도, 증상의 변화 및 약물에 대한 순응도 및 부작용 등에 대해 확인해야 한다. 안정형 협심증 환자들의 예후는 비교적 좋은 편이며 환자의 예후를 결정하는 인자로는 좌심실의 수축기능, 협착 병변의 정도, 급성 관동맥증후군의 유무 및 동반된 질환의 정도 등이 있다. 추적관찰 도중 호흡곤란과 같은 심부전 증상이 생기면 흉부 방사선검사 및 심장 초음파검사를 시행하고 흉통이 생기는 경우 부하검사를 시행해서 환자의 상태를 재평가해야 한다. 위험인자들에 대한 정기적인 검사 및 평가도 반드시 병행하여야 한다.

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5883-5887)