[류마티스내과] 통풍의 진단과 치료

통풍의 진단과 치료

 

통풍은 퓨린 대사의 이상으로 체내에 과잉 축적된 요산이 결정화되면서 관절과 관절 주위 조직에 재발성 발작성 염증을 일으키는 질환으로 심한 관절통과 관절의 변형으로 삶의 질을 저하시키는 만성 전신성 질환이다.

최근 연구에 의하면 통풍은 관절염뿐만 아니라 고혈압, 고지혈증, 복부비만, 당뇨병으로 특징지어 지는 대사증후군과 관련이 높음이 입증되고 있으며, 우리나라 통풍 환자들의 현실도 예외는 아니다. 그에 따라 통풍 환자에게는 다양한 질병이 동반되고 많은 약물이 복합적으로 사용되면서 질병에 의한 합병증과 약물에 의한 부작용으로 인해 수명이 단축될 수 있다는 보고가 나오고 있다.

또한 이에 따른 경제적인 부담도 다른 질병에 비해 많이 소모되고 있으며 전 세계적으로 통풍 환자의 수가 증가하여 이제 미국에서는 통풍이 류마티스관절염을 제치고 가장 흔한 염증성 관절염으로 등극되어 있는 것이 통계적으로 증명되고 있다.

본고에서는 통풍의 진단과 치료에 대해 정리하여 소개하고자 한다.

 

통풍의 진단

 통풍이 의심되는 환자에게서 통풍을 확진하려면 침범된 관절이나 연부조직을 천자하여 관절액이나 조직에서 다형핵백혈구(PMN)에 탐식되어 있는 바늘 모양의 요산 결정(intracellular needle-shaped crystals)을 증명하면 진단이 확인된다. 한편 만성 결절성 통풍 환자의 결절에서 채취한 물질은 액체 성분은 줄어들고 요산 결정만 남아 하얀 치약같은 연고처럼 보인다. 편광현미경(compensated polarizing microscope)으로 보면 음성복굴절(negative birefringence)을 보인다(Fig. 1).

한편 미국류마티스학회(ACR)에서는 윤활액을 채취하지 못했을 경우 다음과 같은 12가지의 임상적, 검사실적, 방사선적 검사 항목 중 6가지 이상을 만족하면 통풍으로 잠정 진단할 수 있다고 하였다.

① 1번 이상의 급성 관절염 발작

② 하루 이내에 최대의 관절염이 발생되는 경우

③ 1개의 관절을 침범한 발작성 관절염

④ 관절 부위의 붉은 발적

⑤ 첫 번째 발허리발가락관절의 통증이나 종창

⑥ 한쪽의 첫 번째 발허리발가락관절을 침범한 발작

⑦ 한쪽의 발목관절을 침범한 발작

⑧ 통풍결절로 의심되는 결절

⑨ 고요산혈증

⑩ X선 검사에서 한 관절의 비대칭적 종창

⑪ X선 검사에서 골미란이 없이 발견된 피골하의 골 낭포(subcortical cysts)

⑫ 발작이 있을 때 채취한 관절액의 세균 배양이 음성인 경우

2014년에 미국류마티스학회 산하의 통풍 분류 프로젝트에서는 새로운 진단 분류 기준을 마련하고 준비하고 있으나 아직 공식적으로 발표되지는 않았다.

최근에 이중에너지 전산화단층촬영(dual-energy CT)을 이용한 비침습적인 방법으로 요산결절을 찾아내는 방법이 발표되었다. 하지만 이는 만성 결절성 통풍에 요산결절들이 잘 나타나지만 요산결절이 많지 않은 초기의 통풍 진단에는 그 효과가 아직 밝혀지지 않았다. 관절초음파 검사로 관절연골 위에 쌓여 있는 요산을 나타내는 이중 윤곽 징후(double contour sign)를 발견하거나(Fig. 2), 관절이나 관절 주위 윤활낭, 인대, 근육 등에 존재하는 통풍결절을 찾아낸다면 통풍으로 확인할 수 있다.

통풍과 감별해야 할 질환으로는 골관절염, 칼슘결정관절염(가성통풍), 세균관절염, 연조직염(cellulitis), 결절홍반과 동반된 관절염, 외상, 재발류마티즘, 반응관절염, 건선관절염, 류마티스관절염, Morton’s neuroma 등이 있다.

통풍의 치료

 통풍의 치료 목적은 다음과 같다.

① 급성 통풍 발작을 가능한 빨리 그리고 부드럽게 종결시킨다.

② 급성 통풍성 관절염의 재발을 예방한다.

③ 관절, 신장 또는 다른 부위에 있는 요산염의 침착이나 요산결정에 의해 발생되는 합병증을 예방하고 정상화시킨다.

④ 비만, 고중성지질혈증, 고혈압과 같이 통풍과 관련된 질환을 예방하고 정상화시킨다.

이러한 목적에서 볼 때 한편으로는 급성 염증성 증상을 치료하는 방법과 또 다른 한편으로 고요산혈증을 치료하는 방법을 구분해야만 한다. 급성 통풍의 염증성 증상을 치료하는 데 매우 효과적인 약물들이 고요산혈증을 조절하는 면에서는 아무 효과가 없다. 반대로 고요산혈증을 조절하는 데 유용한 약물들이 급성 통풍 발작을 치료하는 데 직접적인 효과는 없다.

통풍으로 일단 진단되면 환자마다 식습관이나 체형, 성별, 나이, 환경 등이 모두 다르겠지만 그 치료에는 무엇보다도 올바른 교육이 가장 중요하다. 모든 환자들에게 시행되어야 할 기본적인 교육은 다음과 같다.

1. 환자에 대한 식이요법과 생활습관에 대한 교육

뚱뚱한 사람은 체중을 이상 체중에 가깝도록 줄여야 한다. 고지방과 고칼로리의 식이 습관을 버리도록 해야 하고 영양사의 도움을 받아 영양소가 골고루 포함된 건강한 식단을 마련해 주어야 한다. 금연은 필수적이며, 균형적인 체형을 만들기 위한 적절한 운동과 충분한 수분 섭취 등에 대한 교육을 해야 한다.

건강한 식단을 위해 피해야 할 음식은 퓨린 함량이 많은 췌장, 신장, 간 등의 고기의 내장류와 과당이 많이 함유된 옥수수시럽이 포함된 청량음료와 과자, 음식들, 과량의 알코올 포함 음료 등이 있다. 그리고 피할 필요까지는 없지만 너무 많이 먹어서는 안될 음식 또는 적게 먹어야 할 음식으로는 소고기, 양고기, 돼지고기와 퓨린 함량이 많은 정어리나 조개 종류의 생선, 과당이 첨가되지 않은 자연 과일주스, 설탕이 많이 함유된 음료나 음식, 소금이 많이 함유된 음식, 맥주를 비롯한 알코올 함유 음료 등이 있다.

통풍 환자에게 권장해야 할 음식으로는 우유, 요구르트, 치즈 등의 저지방 또는 무지방 낙농 식품과 야채 등이다. 설탕이나 크림이 함유되지 않은 블랙커피는 요산의 배설을 촉진시키므로 제한하지 않아도 된다.

2. 고요산혈증의 2차적인 원인이 없는지 동반 질환 여부 확인

비만, 지나친 알코올 섭취, 대사증후군, 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관동맥질환이나 뇌졸중의 가능성, 요산을 증가시키는 약물 복용 여부, 요로결석, 만성 신장병, 요산 과생산 질환(유전성 퓨린대사 이상, 건선, 백혈병, 림프종 등), 납 중독 등을 확인한다.

3. 복용 중인 약물 중에 고요산혈증을 유발할 수 있는 이뇨제나 아스피린이 있는지, 또 이런 약이 반드시 필요한지, 그리고 또 다른 필요 없는 약물이 있는지를 확인한다.

4. 신체검사에서 만져지는 통풍결절이 있는지를 확인해야 하며, 급성 또는 만성 통풍의 증상과 징후가 얼마나 심하고 자주 발생되는지 등을 조사하여 질병의 중증도를 확인한다.

1) 무증상 고요산혈증

고요산혈증이 있는 경우 특정한 고요산혈증 약물치료를 시행하는 경우는 거의 없다. 다만 고요산혈증이 발견되었을 경우 다음과 같은 문제를 해결하도록 한다.

① 고요산혈증의 원인이 무엇인가?

② 동반된 소견이 있는가?

③ 그 결과로 조직이나 기관에 손상을 주었는가?

④ 앞으로 무엇을 하여야 하나?

고요산혈증이 있는 환자의 70%에서 고요산혈증의 원인은 병력 청취나 신체 진찰을 통해 쉽게 발견할 수 있다. 고요산혈증은 과거에 생각하지 못했던 질환의 존재를 알 수 있는 기초 단서가 될 수 있다. 더구나 기저 질환의 특성이 만약 화학적인 이상에 있다면 잠재적으로 나타날 수 있는 결과를 예상할 수 있다. 그러므로 기저 질환의 원인은 모든 고요산혈증 환자에서 반드시 조사되어야 한다.

2) 급성 통풍성 관절염

증상이 발생된 관절은 안정을 취해야 하고 가능한 빨리 적절한 치료를 시작해야 한다. 보통 급성 발작이 나타났을 때 치료를 빨리 시작하면 빨리 효과적으로 증상이 호전될 수 있다. 급성 통풍 발작은 여러 약물에 의해 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다. 실제적으로 약물은 대부분의 경우 콜히친(colchicine), 비스테로이드성 항염제(NSAIDs), 스테로이드 중에서 선택된다. 이 세 가지 약물을 증상의 중등도에 따라 단독 또는 조합으로 사용할 수 있다. 이들 중 어떤 약물이라도 빨리 투여된다면 환자는 신속하고도 완전한 반응을 얻을 수 있다.

3) 통풍 발작의 예방

급성 통풍 발작을 예방하기 위해 0.6 mg짜리 콜히친을 매일 1알 또는 2알을 복용한다. 진단이 확진된 환자면서 콜히친을 사용할 수 없는 경우라면 비스테로이드 항염제나 저용량의 스테로이드를 사용할 수도 있다. 이런 저용량 유지 프로그램은 일상생활의 활동과 능력을 호전시킬 수 있다. 예방치료는 혈청 요산 농도가 정상이 되고 3~6개월 동안 급성 발작이 없을 때까지 지속되어야 한다.

4) 만성 통풍 환자에서의 고요산혈증 치료

항고요산혈증 약물들을 이용하여 고요산혈증을 조절하면 요산이 조직에 침착되는 것을 예방하고, 혈청 요산 농도를 정상화시킬 수 있다. 비록 비스테로이드성 항염제로 통풍성 관절염의 급성 발작을 치료하고 예방하는 것도 중요하지만 궁극적으로 통풍에 의한 증상을 조절하는 방법은 장기적으로 고요산혈증을 치료하는 것이다.

1960년대 초반에 개발된 allopurinol은 통풍 치료의 혁명을 가져왔다. 많은 통풍 환자들이 allopurinol을 복용한 후에 통풍 발작의 빈도가 점차 줄어들었다. 일부 환자들이 통풍에 과민반응을 보이고 극소수에서 치명적인 allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS)이 나타나는 바람에 allopurinol은 모든 환자들에게 안전하지 못하고 일부 환자들에게는 위험한 약으로 인식하게 되었다. 그 후 요산 배설 촉진제인 sulfinpyrazone과 probenecid가 나왔으나 신장기능이 저하된 환자에게는 사용을 하지 못하고 요로결석 등의 부작용과 효과 부족으로 널리 사용되지 못하였다.

이후 개발된 요산 배설 촉진제가 benzbromarone이다. 이 약물은 혈청 요산을 잘 떨어뜨리며 신장기능이 약간 저하된 환자에게도 안전하게 사용할 수 있는 장점이 있으나 일부 환자에서 치명적인 간독성이 나타나서 미국 FDA에서는 승인을 하지 않아 현재도 미국에서는 이 약물을 사용하지 못하고 있다.

요산을 떨어뜨려 통풍 발작과 합병증을 막기 위한 요산 저하 치료가 더욱 중요한데, 기존의 요산 저하 치료 약물인 allopurinol과 probenecid, benzbromarone의 여러 부작용과 효과 부족으로 인해 새로운 약물이 개발되어 시판되고 있다. 대표적인 약물은 febuxostat이다. 이 약물은 allopurinol과 같이 xanthine oxidase를 억제하는 약물인데 allupurinol과는 달리 purine 성분이 아니고, allopurinol sensitivity와 교차 반응이 없으며, xanthine oxidase를 더욱 선택적으로 차단하므로 효과가 강하고 하루에 1번 80 mg 1알만 복용하면 되는 편리성을 갖고 있다.

또한 여러 임상시험에서 요산을 목표치까지 우수하게 떨어뜨리는 효과와 안정성을 보였다. 따라서 febuxostat의 등장은 allopurinol을 사용하지 못하는 통풍 환자들에게는 새로운 희망이 될 것으로 보인다.

또한 요산 용해제인 pegloticase가 2010년 9월에 미국에서 FDA 승인을 받고 판매 중이지만 우리나라에서는 아직 시판되지 않고 있다. 치료목표는 통풍결절이 없는 경우에는 혈청 요산 농도를 6.0 mg/dL 이하로, 통풍결절이 있는 경우에는 5.0 mg/dL 이하로 유지하는 것이다.

결론

현재 우리나라뿐만 아니라 전 세계에서 통풍은 인구의 고령화와 식습관의 변화에 따라 그 발생률과 유병률이 증가하고 있는 추세이다. 통풍의 원인은 장기간의 고요산혈증에 따른 요산 결정의 체내 축적에 의해 면역반응과 물리적 반응이 발생되는 데 기인한다. 통풍이 만성 결절성 통풍으로 진행되면 만성 관절염뿐만 아니라 고혈압, 동맥경화, 고지혈증, 당뇨병 등의 대사증후군과 동반되어 생명을 위협할 수 있는 무서운 병으로 진행하게 된다.

통풍의 적절한 치료와 합병증을 예방하기 위해서는 우선 무엇보다도 통풍의 정확한 진단이 선행되어야 한다. 통풍으로 확인이 된 환자에게는 질병의 경과에 대한 교육을 철저히 자세하게 알려주어야 한다. 통풍으로 확인되지 않은 무증상 고요산혈증 환자는 정기적으로 혈청 요산 농도를 추적검사하고, 관련 질환과의 연관성을 찾아야 한다.

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 3 (p5986-5989)