의료급여 심사 및 현지조사 확대 주문

보사연, 의료급여 1인당 진료비 증가율 건강보험 상회 지적

보사연이 의료급여 과다 이용에 따른 재정 악화를 우려하며 수급자에 대한 적정 의료 제공을 유도하는 방안 마련을 주문했다.

특히 장기 입원 사례 관리-심사 연계 사업 확대, 의료급여 청구경향통보제 지표 추가 및 현지 조사와 연계 강화 등을 심평원에 제안했다.

한국보건사회연구원 신현웅 연구위원은 최근 보사연이 발간한 보건복지포럼 11월호에 실린 ‘맞춤형 급여체계 도입 이후 의료급여제도 현황과 정책과제’를 통해 이 같이 주장했다.

신 연구위원은 의료급여 수급자의 부적정 의료이용으로 의료급여 재정 안정성이 위협받고 있다며, 결과적으로 수급자의 건강에도 부정적인 영향을 미치고 있다고 지적했다.

건보공단의 의료급여통계에 따르면 2008년 이후 의료급여 수급자는 매년 감소하고 있지만 의료급여 진료비는 지속적으로 증가하고 있다. 2014년의 경우 의료급여 수급자 수는 1.2% 감소한 반면 의료급여 진료비는 6.3% 증가했다.

또한 매년 의료급여 1인당 진료비 증가율도 건강보험 1인당 진료비 증가율을 상회하고 있다. 2014년의 전년 대비 1인당 진료비 증가율을 보면 건강보험은 6.8%인데 반해 의료급여는 7.7%를 기록했다.

신 연구위원은 의료급여 수급자에 대한 적정 의료 제공 유도를 의료급여제도 정책과제로 꼽고, 심평원의 장기 입원 사례 관리-심사 연계 사업을 평했다.

그는 “장기 입원 사례 관리-심사 연계는 담당 실무자인 의료급여관리사가 체감할 수 있을 정도로 효과가 확인되고 있다”며 “하지만 심평원 지원의 접근성이 높은 지역은 상대적으로 연계 지원이 원활한 반면 접근성이 낮은 지역은 연계 지원을 받기 어려운 구조로 운영되고 있다”고 지적했다.

실제로 사례 관리-심사 연계는 이상징후가 감지된 즉시 즉각적으로 대응하는 것이 가장 효과적인 방식이지만 현재 지원의 인력 부족으로 공급자가 대비할 수 있는 시간을 주고 있다는 문제점이 지적돼 왔다.

이를 반영해 올해부터 심평원 지원 확대(7곳→9곳), 지소 내 의료급여 전담 인력 확충 등으로 인력 부족에 따른 문제는 어느 정도 해소될 것으로 예측되지만 제도의 실효성을 강화하기 위한 개선 방안 마련 요구는 지속적으로 나오고 있다.

신 연구위원은 “지역적 위치에 기반한 획일적 운영이 아닌 장기 입원자 수, 요양병원 수 등 지역별 수요·공급에 기반한 연계 방안을 검토할 필요가 있다”며 “또 장기 입원 외에 연계가 필요한 새로운 항목 개발을 통한 사업의 확대 추진이 요구된다”고 주문했다.

이어 “이를 위해서는 성과 모니터링으로 사업의 개선 방안을 마련하고 표준 프로그램·가이드라인을 구축해 나가야 한다”며 “정기적으로 성공적 시범 사례 정보를 공유하고 개선이 필요한 부분에 대해서는 보완 방안을 마련해 나가는 노력을 지속적으로 해야 한다”고 당부했다.

신 연구위원은 의료급여 청구경향통보제도도 개선할 필요가 있다는 생각이다. 청구경향통보제는 지표점검을 통해 전반적인 진료 행태를 의료기관에 통보하고 각 의료기관에서는 이를 참고해 자율적으로 진료 행태를 개선할 수 있도록 지원하는 제도이다.

이는 건강보험의 지표연동자율개선제와 유사한 형태로, 심사 과정에서 거짓·부당 청구가 의심, 확인되는 의료기관을 대상으로 현지 조사를 실시하는 등 현지 조사와도 연계해 운영하고 있다.

신 연구위원은 현재 의료급여 청구경향통보제에 대해 의료급여 특성을 반영한 지표를 추가하고, 현지 조사와의 연계를 강화하는 등 제도를 내실화하고 실효성을 강화하기 위한 노력이 필요하다는 생각이다.

그는 “동일한 의료기관에 대해 건강보험과 의료급여 대상자 간 의료 제공 행태를 비교하는 지표를 추가해야 한다”며 “현재 의료급여 주요 지출 요인이나 부당 청구 개연성이 높은 요인을 중심으로 신규 지표를 개발해 나갈 필요가 있다”고 밝혔다.

이어 “또한 의료급여 청구경향통보제의 효과성 향상을 위해 현지 조사와의 연계를 확대하는 것이 무엇보다 중요하다”며 “현지 조사 인력 확충 등 인프라를 확대해 현지 조사 건수를 늘리려는 노력이 필요하다”고 주문했다.

청구경향통보제와 연계된 현지 조사는 적발률(약 40%)은 높지만 실시율 (0.25%)이 낮아 실효성 문제가 지속적으로 제기돼 왔다.

신 연구위원은 “인프라 충원을 통해 현지 조사가 확대된다면 청구경향통보 대상 기관은 자율적으로 시행 조치를 하지 않을 시 더 강력한 제재가 있다는 것을 인식하게 된다”며 “이를 통해 공급자의 자율 개선 의지가 더욱 높아지는 선순환 구조를 구축해 나갈 수 있을 것”이라고 말했다.

끝으로 신 연구위원은 “다만 통제 중심의 제도 개선은 그 효과를 지속적으로 유지할 수 없다는 한계가 있다”며 “제도 대상자의 근본적인 행태 변화가 중요하다. 이를 위해 인센티브의 적극적 활용을 통한 제도 개선 접근 방식으로의 전환이 요구된다”고 밝혔다.