‘사용량-치료재료가 연동제’ 도입해야

별도보상 치료재로 급증 예상…사후관리 기전 필요

건강보험심사평가원이 치료재료도 의약품과 마찬가지로 사용량에 따른 가격 조정 및 환수 기전을 마련해야 한다고 주장했다.

현재 건강보험에서 치료재료가 차지하는 비중은 낮지만 별도보상하는 치료재료 수가 급증하고 있어 이에 대한 사후관리 기전이 필요하다는 입장이다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소 이요셉 주임연구원은 최근 HIRA 정책동향에 실린 ‘프랑스 치료재료의 급여결정 및 사후관리 제도’ 연구보고서를 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

치료재료는 행위료에 포함시켜 보상하는 것이 원칙이나 ‘치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표’에 등재된 치료재료에 대해서는 별도로 보상하고 있다.

별도 보상되는 급여 치료 재료의 건강보험 청구금액은 2015년 기준 2조 354억원으로 전체 건강보험 청구금액의 3.4%에 불과하지만 행위료에 포함된 치료재료와 비급여 치료재료를 고려하면 전체 의료비에서 적지 않은 부분을 차지하고 있다.

현재 치료재료와 관련 우리나라의 건강보험에서는 건전한 유통 거래 및 건강보험 재정의 건전성을 도모하기 위해 실거래가 조사와 원가 조사, 재평가 등 세 개의 사후관리 제도를 운영하고 있다.

이요셉 연구원은 건강보험에서 치료재료를 별도로 보상하는 프랑스의 사후관리 제도 분석을 통해 국내 제도에 대한 시사점을 고찰했다.

이 연구원이 프랑스의 치료재료 사후관리 제도 중 눈여겨 본 내용은 별도보상 치료재료의 일괄적 가격 재조정과 상품명 치료재료의 사용량 매출금액에 따른 가격 조정 및 환수이다.

그는 “우리나라의 건강보험에서 별도로 보상하는 치료재료는 실거래가 상환제로서 보상이 된다. 이에 비해 프랑스의 별도보상 치료재료는 일반명과 상품명으로 나뉘어 일반명 치료재료는 고시가로, 상품명 치료재료는 협상을 통한 참고가격제로 보상되고 있다”며 “상품명 치료재료는 건강보험 재정에 민감하게 작용할 수 있는 치료재료로서 등재 시 사용량-가격을 협상하는 것과 동시에 사후관리에서도 비용을 통제하기 위해 사용량 및 총매출금액에 따른 가격 조정 및 환수 제도를 시행하고 있다”고 설명했다.

이어 “현재 우리나라의 건강보험에서 치료재료가 차지하는 비중은 크지 않으나 별도보상 치료재료의 수가 점차 증가하고 있으며 신의료기술의 발달로 비용이 더욱 증가할 것으로 예상된다”며 “이를 토대를 볼 때 별도보상 치료재료를 유형에 따라 달리 보상하고, 건강보험에 영향을 줄 수 있는 치료재료를 대상으로 비용을 통제하기 위해 별도의 사후관리 제도를 시행하는 프랑스의 사례는 참고할만하다”고 밝혔다.