외래 약제 가산 최대 ‘20억’ 확대 추진

대상기관 수 1.5%→30%…내년 1월분부터

건강보험심사평가원이 외래 약제 적정성평가 가감지급사업의 규모를 대폭 확대한다. 심평원에 따르면 6개월의 홍보를 통해 내년 1월분부터 적용된다.

확대 내용을 보면 현행 1.5%미만인 가감지급대상을 30%대로 올리고, 외래관리료 1%인 지급율을 최대 10%까지 늘린다. 시뮬레이션 모형에 따르면 연간 가산은 최대 20억원, 감산은 최대 7억 5000만원에 이른다.

건강보험심사평가원은 12일 심평원 서울사무소 지하 1층 강당에서 ‘제39회 심평포럼-항생제 적정사용 방안 모색’을 개최했다.

발제자로 나선 약제정책연구팀 김지애 부연구위원의 외래 약제 적정성평가 가감지급사업의 효과 분석 연구를 발표했다.

연구 결과 가감지급에 따른 항생제 처방률 감소 효과는 미미했다.

김 연구위원은 “현 가감지급사업 지속시 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로 현저한 감소는 이뤄지지 않을 것으로 예측된다”며 “4차례 사업 시행 동안 총 22기관이 감산되는데 그쳤다. 10기관이 2회 이상의 감산, 이중 4기관은 4차례 연속 감산됐다”고 밝혔다.

전체 대상기관 중 1.4%인 197기관이 가산을, 0.1%인 13기관만이 감산을 받아 이를 합해도 가감지급대상이 1.5%에 불과하다.

또 가감액 자체도 미미해 기관의 적정 처방을 유인할 수 없다는 지적이다. 가감액은 진찰료 중 외래관리료의 1%로 기관당 가산 평균지급액은 19만원, 감산 평균지급액은 37만원이다.

김 연구위원은 “가감지급 대상기관 수와 금액이 적어 체감효과가 낮아 항생제 적정처방 유도 효과가 미약하다”며 “아울러 인센티브 수령에 대한 불확실성이 높은 상대평가는 항생제 처방률 감소에 대한 동기부여를 저해하는 요소로 작용한다”고 지적했다.

이에 심평원은 가감지금사업의 개선 방향으로 ▲절대평가 방식 도입 ▲충분한 크기의 가감금액 ▲대상기관 확대 등을 제시했다.

우선 절대평가는 ‘단계식 절대’ 방식과 과거년도 지표값에 상응하는 평가기간의 성취목표치와 성취기준치를 정한 후 성취점수와 향상점수를 산출해 이 중 높은 점수를 취득점수로 선택해 인센티브를 배분하는 ‘슬라이딩스케일 방식’을 제시했다.

또한 심평원은 현행 외래관리료의 1%인 지급액 규모는 3%에서 최대 10%까지, 1.5%인 대상기관은 30%대까지 늘리는 것을 검토하고 있다.

김 연구위원은 가산은 최대 5388기관에 20억원, 감산은 최대 2273기관에 7억 5000만원으로 추계했다.

더불어 김 연구위원은 전반적인 항생제 오남용 관리를 위해 항생제 관리 지표 확대 및 추가 지표를 개발하고, 의료계가 동의하고 수용하는 항생제 적정 사용에 대한 진료지침 개발을 주문했다.

그는 “급성상기도감염에서 호흡기전체 항생제 처방, 병원으로 평가대상 확대 등 지표를 강화하고, 광범위 항생제 사용 관리, 소아 사용 관리 등 추가 지표가 필요하다”며 “또 상병별에서 환자별로 항생제 처방관리 지표 전환을 고려해야 한다”고 제안했다.

이밖에도 가감지급사업의 결과 공개는 의원의 과다 처방을 경계하는 효과를 가져올 수 있다고 기대했다.

김 연구위원은 “미국은 급성기병원 가감지급 사업의 기관별 가감율을 인터넷 홈페이지에 공개하고 있다”며 “다만 결과 공개는 공개대상기관의 권리를 침해할 수 있으므로, 전문적인 법률 검토가 필요하고 이해당사자들간 동의와 수용을 이끌어내야 한다”고 당부했다.

끝으로 그는 “사업 시행으로 축적된 데이터를 근거로 의료제공자의 참여와 반응을 가져올 수 있는 모형의 설계가 가능하다”며 “의료제공자의 내적동기 보호를 위해 보다 적극적으로 의견을 청취하고 반영, 정기적인 효과 평과를 통해 지속적인 개선이 필요하다”고 밝혔다.

이에 대해 의료계는 부적절한 항생제 오남용을 줄여야 한다는 취지에는 공감하면서도 의사가 문제라는 인식에서 벗어나야 한다는 지적이다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 “부적절한 항생제 사용을 줄여야 한다는 데 이견은 없다”며 “다만 우려되는 부분은 최근 자연주의, 안아키 논란처럼 항생제 안쓰고 키우기, 백신 안 맞기 등 이런 흐름으로 자칫 잘 못가면 안된다”고 말문을 열었다.

그는 의료기관에서 항생제를 불가피하게 쓰는 경우가 생기는 이유에 주목했다.

서 이사는 “우리나라 제도는 환자 수에 따라 수입이 결정된다. 물만 많이 드시라고 하면 환자가 더 이상 안온다. 약을 쎄게 줘야 온다”며 “제일 잘못된 정책이 양 한 마리만 잡는 것이다. 심평원이 그 양이 될까 걱정하는데 제일 쉽게 잡는 양은 의사 아니었나. 의사들이 정신 못차리고 국민들을 죽음으로 몰아넣고 있다는 식으로는 해결 안된다”고 말했다.

이어 “우리나라 만성질환 관리가 안되는 문제도 현재 건강보험 제도에 많은 문제점이 있기 때문이다. 감기로 병원 안가도 되는 것 모두 다 안다. 감기로 병원 갈 수 있는 나라가 별로 없다”며 “우리나라는 의료접근성이 높다. 방문일 수가 절반도 안 되는 국가의 항생제 처방 데이터와 비교해 접근하는 것은 올바른 해결방법이 아니다”라고 지적했다.

그는 “의사도 자신의 술기를 못 쓰고 현실에 적응하는 잘못이 있다. 하지만 이런 양 한 마리 잡는 정책은 성공할 수 없다”며 “‘항생제 많이 쓰면 죽는다’가 아닌 적정사용을 의사에게 물어보라는 식의 사회 캠페인이 필요하다”고 말했다.

서 이사는 보건의료정책 설계에 의료계의 참여를 강조했다.

그는 “의료공급자와의 합의를 이끌어 내 해야 한다. 무작정 잘해, 열심히 해, 이런 식으로는 안된다”라며 “필드에서 구조적으로 왜 그런지 봤으면 좋겠다. 공급자에 잘 알리고 홍보하는 것에 동의한다. 다만 그간 의사들이 잘못했다는 순간 정부는 의사들의 신뢰 잃게 될 것”이라고 충고했다.

끝으로 서 이사는 “우리나라처럼 1차 전문의가 많은 나라가 없다. 의사들 수준이 떨어져서가 아니라 전문화 돼 있어 나타나는 현상”이라며 “일차 의료기관을 믿어주시라. 근본적으로 1년이 아닌 5년 후 조금이라도 좋아지는 목표를 세우는 것이 진정 국민들을 위한 길이 될 것”이라고 당부했다.

한편 정부는 가감지급사업 확대를 단순 금전적 제공이 아닌 인식 제고를 위한 방안 중 하나로 봐 달라고 주문했다.

보건복지부 이재란 보험평가과장은 “인식개선이 굉장히 중요하다. 개원의는 환자의 인식에 영향을 받을 수 밖에 없는 구조이기 때문이다. 국민의 항생제 사용 인식이 변해야 한다”며 “또 가감지급으로 처방이 많이 바뀌는 것 보다 처방 전 의사가 한번 더 생각할 수 있는 기대는 갖고 있다”고 말했다.

이 과장은 “현장에서 수용가능 하도록 확정되고 시행되길 기대하고 있다”며 “지속적으로 개선해 항생제 적정사용이라는 큰 목표 달성에 일부 기여할 수 있으면 좋겠다”고 말했다.