문재인 케어는 不通 정책

법적 협상 절차와 건정심의 심의 · 의결 절차 무시해

3,800여개의 비급여를 전면 급여화 하려면 법이 정한 다양한 절차를 거쳐야 하고, 그 과정에서 수가협상, 본인부담 비율, 건강보험정책심의위원회 심의 및 의결에 따라 건강보험 재정지출 규모가 크게 달라질 수 있다.

이러한 이유로 국회 보건복지위원회 자유한국당 간사인 김상훈 의원(대구 서구)이 문재인 정부가 발표한 건강보험 보장성 강화대책은 절차상 심각한 하자가 있을 뿐만 아니라 30조6천억원의 재정추계 또한 엉터리라 주장했다. 

실제로 현행 국민건강보험법 제45조에 따라 행위에 대한 요양급여 비용은, 국민건강보험공단의 이사장과 의약계 단체들이 협상을 통해 계약으로 정하도록 되어 있고, 협상이 결렬될 경우 최고 심의·의결기구인 건정심의 결정을 통해 정하도록 되어 있다.

법이 이러한 절차를 규정한 취지는, 정부의 독단적 결정을 견제하고 의료계 단체와의 협상을 통해 적정수가를 보장하여 의료의 질을 높이고, 이해당사자의 의견을 반영함으로써 건강보험정책의 수용성을 높이려는 것이다.

그런데 대통령이 직접 나서서 발표한 소위 문재인 케어의 추가 소요재정 예상 30조6천억원은 이러한 법적 협상절차와 건정심의 심의·의결 절차를 무시하고 일방적으로 추계한 값으로서, 전망치 자료로서의 의미나 가치가 전혀 없는 자료인 셈이다.

현행 국민건강보험법 시행령 제21조에서는 수가를 상대가치 점수에 점수당 단가를 곱하여 정하도록 하고 있다. ‘상대가치 점수’는 각 의료계 단체가 시간·노력 등 업무량을 산출한 점수, 건강보험심사평가원이 인력·시설·장비 등 자원의 양을 산출한 점수, 보건복지부가 연구용역한 위험도를 반영하여 최종적으로 건정심에서 심의  의결한다.

‘점수당 단가’는 공단의 이사장과 관련 의료계 단체와 체결하며, 수가 중 환자가 내야 할 본인부담금 역시 건정심의 최종 심의 및 의결로 결정된다. 치료재료는 치료재료전문평가위원회의 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정하며, 약제는 공단과 제약회사간 약가 협상을 통해 건정심에서 최종 결정한다.

예를 들어 A라는 진료행위의 상대가치 점수가 100점이라고 가정한다면, 2017년 기준 의원급 점수당 단가는 79원이므로 수가는 7,900원으로 책정된다. 이 중 본인부담율을 20%로 가정한다면 7,900원의 100분의 20인 1,580원은 환자가, 나머지 6,320원은 공단이 부담해야 한다. 

의료정책연구소가 발표한 자료에 따르면, 3대 비급여 중 하나인 상급병실료의 본인부담률을 20%로 할 경우 건강보험 재정 지출은 6조260억 원, 50%로 할 경우 3조7,663억 원으로 최대 2조2,597억 원이 차이가 난다. 또한 MRI, 초음파 또한 본인부담율 30%~50%로 하느냐에 따라 최대 2조7,600억 원 차이가 난다. 

이 두 가지 추정만 해도 약 5조원이 차이가 나는데, 3,800여개 비급여를 급여전환 할 경우에는 상대가치점수, 점수당 단가, 약가 협상결과 등에 따라 추계가 불가능할 정도의 차이가 날 수밖에 없다. 즉, 문재인 캐어에 소요되는 5년간의 추가 건강보험 재정이 최대 60조가 될 수도 있다는 가정이 성립된다.

더 큰 문제는 문재인 정부의 일방통행식 불통정책이다. 지난 10차 건정심 회의에 참석했던 모 인사에 따르면, "문재인 케어 발표 과정에서 실제 건강보험 보장성과 관련된 정책들이 사전에 건정심 논의를 거쳐야 함에도 불구하고, 참석 위원들에게 단순 통보 후 의견수렴 절차도 없이 나중에 원안 그대로 문재인 케어로 발표됐다."는 것이다.

향후 발생할 비급여 문제는 더욱 심각하다. 정부는 모든 의학적 비급여 발생시 일단 예비급여로 편입하여 3~5년 후 급여로 편입시킬지 여부를 결정하겠다고 발표했었다. 그러나 일단 예비급여 역시 건강보험 재정에서 지출이 되기 때문에 향후 경제성 및 유효성이 떨어져 비급여로 유지하는 것으로 가능성이 높을 경우 급여지출이 보장되는 3~5년 동안 과잉처방이 발생할 수밖에 없다는 문제가 있다.