4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개

내과, 외과, 산 · 소아청소년과분야 11개 유형, 32사례

건강보험심사평가원이 심사 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 2017년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례를 29일 홈페이지에 공개한다고 전했다.

심사사례 공개는 심사과정에서 전문적인 의 · 약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례이다. 주요 공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례를 동시 공개한다.

이번 공개대상은 ▲내과분야 9유형(세포표지검사, 직장 · 결장암에 투여한 2군 항암제 등) 26사례 ▲외과분야 1유형(Hydroxyethyl starch함유제제) 3사례 ▲산 · 소아청소년과분야 1유형(이니시아정) 3사례로 총 32사례이다(아래 별첨 '2017년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개 목록').

특히, 공개 유형 중 '세포표지검사'는 2017년 선별집중심사 항목에 선정 · 관리해오고 있으며, 인정 상병 범위 내에서 초기 진단 및 추적 · 관찰 시 각각 18종, 5종 이내로 인정하는 항목으로 요양기관에 안내가 필요해 선정했다.  

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정 · 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도이다.

심사사례는 2016년도에 22개 유형, 73사례를 공개했으며, 2017년도에 내 · 외과 및 산 · 소아청소년과, 이비인후과, 비뇨기과, 치과 분야 등 총 31개 유형 92사례를 공개했다. 또한, 2017년에는 상급종합병원 및 종합병원 특성에 따른 다양한 심사사례 공개로 심사의 투명성을 강화하고자 노력했다.

심사평가원 유명숙 심사실장은 "내년에도 적극적인 심사사례 공개 확대를 통해 요양기관의 균형적인 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도, 투명성 제고 및 국민건강 향상에 더욱 노력하겠다."라고 말했다.

공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회)에서 확인할 수 있다.