심평원, 2018 '요양급여 적정성 평가 계획' 공개

신생아 중환자실, 마취 분야 평가, 근관치료 평가 도입 등

올해 적정성 평가에는 신생아 중환자실 평가체계가 별도로 마련됐으며, 마취 영역 평가 첫 시행 등 환자안전에 대한 적정성 평가가 강화될 예정이다.

보건복지부와 건강보험심사평가원이 오는 26일 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 '2018년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개한다고 전했다.

2018년도 요양급여 적정성 평가는 환자안전 평가 강화, 목표 중심 평가 확대, 의료계와 소비자가 '함께하는 평가' 등 의료 이용의 안전과 국가 의료 질을 높이는 평가를 목표로 한다. 이에 신생아 중환자실, 마취 등 새롭게 추가되는 평가 항목 3개를 포함해 총 34항목에 대한 평가를 추진한다(아래 별첨 '2018년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목 등').

요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰 · 수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용효과적 측면의 적정성 여부 평가이다.

◆ 감염관리 등 환자안전에 대한 적정성 평가 강화

환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아 중환자실 평가와 마취영역에 대한 평가를 올해 본격적으로 실시한다.

중환자실 평가는 2014년부터 시행됐으나, 성인과 다른 신생아 특성을 반영해 신생아중환자실 평가체계를 별도로 마련했다. 2016년 평가지표 개발 및 2017년 예비평가를 거쳐, 올 상반기 중 감염관리 등 평가지표를 보완하고 올해 하반기부터 신생아중환자실 평가를 처음 시행하게 된다.  

인체 활력징후의 급격한 변화가 수반되어 환자 안전관리에 각별한 주의가 요구되는 마취 영역 평가도 처음 시행된다. 종합병원 이상 의료기관을 대상으로 전신마취, 척추마취 등을 시행 받은 환자에 대한 의료서비스의 적정성을 평가할 예정이다. 

항생제 내성 관리와 결핵 치료 질 향상 유도를 위해 항생제 적정사용 평가를 강화하고 결핵 평가를 시행한다. 급성상기도감염 항생제 처방률 평가결과에 따라 진료비 가산 또는 감산 지급률을 ±1%에서 ±5%로 확대하고, 항생제 처방률 70% 이상 기관은 집중적으로 관리한다. 

수술의 예방적 항생제 사용 평가는 지난해 평가대상 수술 범위를 15개에서 19개로 확대한 데 이어, 올해도 추가 확대를 지속적으로 검토한다. 수술의 예방적 항생제 사용 평가는 수술 부위 감염 예방을 위해 사용하는 항생제의 투여 시기 및 기간 등 평가이다.

경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률과 사망률을 줄이기 위한 결핵 관리 대책의 하나로, 지난해 예비평가를 거쳐 올해부터 결핵 적정성 평가를 통해 결핵 치료 의료기관의 질 향상을 유도한다. 

◆ 국가 의료 질 향상을 위한 목표 중심의 평가 확대

그간 질병과 사회적 이슈 중심으로 평가가 우선으로 이뤄져서 의료 서비스 전반에 걸친 균형적인 질 향상이 어려운 점이 있었다.

앞으로 국가 차원의 균형적인 의료 질 향상이 이루어질 수 있도록 6개 영역 18개 목표를 중심으로 평가가 확대된다. 국가 의료 질 향상을 위한 6개 영역 목표는 ▲환자안전, ▲효과적인 진료, ▲환자중심성, ▲의료전달체계 구축, ▲의료이용의 형평성, ▲건강보험의 효율성 등이다.

이를 위해 지난해에는 평가가 미흡했던 영역을 중심으로 13개 신규 평가 후보 항목을 의료계 등과 함께 발굴했다. 발굴된 항목에는 MRI, 초음파 등 건강보험 보장성 강화와 관련된 항목들도 포함돼 있다. 이 항목들은 올해 평가지표 개발을 위한 연구를 시작으로 2018년도부터 2022년까지 향후 5년간 단계적으로 평가를 도입하게 된다.  

한편, 올해 치과 분야에서는 처음으로 평가가 도입되는데 근관치료 평가를 통해 국민의 구강 건강 향상을 뒷받침할 예정이다. 근관치료는 치수(치아 속에 있는 연조직) 및 치근단(치아뿌리) 조직의 병적 상태를 치료해 자연치아의 상태로 기능하도록 하는 시술(신경치료를 포함)이다.

또한, 중소병원과 정신건강 영역에 대한 예비평가 진행 등을 통해 지속적으로 평가 사각지대를 해소해 나갈 예정이다. 당뇨병, 고혈압, 요양병원 등 기존 항목에 대한 적정성 평가도 수행하는 한편 평가항목에 대한 재점검 및 개선도 추진된다.

평가가 지속됨에 따라 상향 평준화된 평가항목은 평가주기 개선 또는 종료 여부 등을 검토한다. 

◆ 환자경험 평가 최초 결과 발표 및 확대 검토

지난해 처음 도입해 국민이 체감하는 의료의 질을 평가하고자 한 '환자경험 평가'는 전화조사가 완료된 상태이다. 전화 설문조사는 지난해 7월부터 11월까지 진행됐으며, 500병상 이상 95개 의료기관의 입원환자 1만 4,980명 대상으로 이뤄졌다.

올해 자료 분석을 거쳐 결과를 발표하고, 2차 환자경험 평가는 조사 대상기관 확대 등을 검토해 추진할 계획이다. 

◆ 의료현장, 소비자단체 등과 '함께하는 평가'

국민과 의료계 등이 '함께하는 평가'를 위해, 평가항목 발굴에서부터 우선순위 선정, 결과 공개까지 모든 과정에 이해관계자의 참여를 확대할 계획이다.

평가항목 발굴을 위한 이해관계자별 제안 설명회를 정례화해 연간 2회(반기 1회) 제안 요청을 시행한다. 제안된 항목은 의학계의 동료평가(peer review)를 거쳐 최종 의료평가조정위원회에서 우선순위를 선정하게 된다. 

의료평가조정위원회는 건강보험 적정성 평가 주요사항을 심의 · 의결하는 합의 기구로, 의약계, 소비자, 복지부 등 총 18명으로 구성돼 있다.

또한, 앞으로 평가 은행(Bank) 개설을 통해 대국민 고객접점을 확대하고, 평가지표 이력조회와 평가항목 제안 메뉴 운영 등 상시적 쌍방향 소통 시스템을 구축할 예정이다. 

평가 은행(Bank)은 적정성 평가지표를 포함한 내 · 외부의 평가지표를 총망라하고, 지표의 시작부터 소멸까지 이력을 알 수 있도록 내용을 집적한 시스템이다.

◆ 질 향상 지원활동 및 보상과 연계 강화

평가결과 공개 후 의료기관별 의료 질 격차 해소를 위한 교육과 컨설팅도 이해관계자와 현장 중심으로 확대할 예정이다. 

의료단체, 지역사회, 질 향상 지원활동(QI) 전문학회 등과 협력체계를 구축하고 의료계의 니즈에 따른 맞춤형 특화 QI 교육과정을 개발 운영할 계획이다. 실질적인 의료의 질 향상을 견인하기 위하여 적정성 평가결과에 따른 가감지급사업 규모 등을 확대한다.

아울러, 국가 의료 질 향상 목표에 부합한 평가항목을 단계적으로 개발 · 확대해 의료질평가지원금과 연계하는 방안을 검토할 계획이다. 

보건복지부와 건강보험심사평가원은 "수요자 특성에 맞는 환자 안전 관리, 환자 중심의 의료서비스 평가 강화 등을 통해 국민이 안심하고 의료서비스를 이용할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다."고 말했다. 

한편, 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가에 대한 세부평가계획은 별도로 공지할 예정이다.