심평원, 2018년도 1/4분기 요양급여비용 심사사례 공개

심사 투명성 제고 위해 외과, 정형외과 분야 등 7유형 24개 사례 공개

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 심사 투명성 · 예측 가능성을 높이기 위해 2018년 1/4분기 요양급여비용 심사사례를 지난 30일 홈페이지에 공개했다.

심사사례 공개는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례를 공개하는 것으로, 주요 공개대상은 심사기준 중 기준 적용 착오 및 기준 초과 등 안내가 필요한 항목의 인정 및 불인정 사례이다.

이번 공개대상은 ▲유방암에 촬영한 PET 검사 등 외과 분야 1유형 3개 사례 ▲슬관절에 시행된 인공관절치환술 등 정형외과 분야 2유형 5개 사례 ▲시나지스주 등 소아청소년과 분야 1유형 4개 사례 ▲보톡스주, 체외충격파쇄석술 등 비뇨의학과 2유형 8개 사례 ▲아일리아주 등 안과 1유형 4개 사례로 총 24사례이다(아래 별첨 '18년 1분기 요양급여비용 심사사례 공개 목록').

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정 · 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도로, 특히 공개 유형 중 황반변성치료제인 아일리아주와 양전자단층촬영(PET)은 2018년 선별집중심사 항목으로, 이번 인정 · 불인정 심사사례를 참고해 요양기관 스스로 적정 청구하도록 유도하기 위해 공개했다.

또한, 슬관절에 시행한 인공관절치환술은 인공관절전치환술과 부분치환술로 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)이 개정됨에 따라 급여기준에 대한 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 사례를 공개하기로 했다.

이번에 공개되는 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr > 업무안내 > 정보방 > 공개심사사례조회)에서 확인할 수 있다.

심평원 유명숙 심사실장은 "다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 진료행태 개선을 유도하고 심사의 예측 가능성과 투명성을 높여 심사에 대한 신뢰도를 한층 향상해 나가겠다."라고 말했다.