의료기관도 ‘자보심사청구권’ 부여해야

현행 자배법 불합리…醫-保 형평성 적용필요 지적

[기획분석] 현재 운영되고 있는 자동차보험 제도의 심의·결정 절차상의 개선을 위해서는 자동차손해배상보장법상(이하 자배법) 형평성을 고려해 의료기관도 직접 심사청구를 할 수 있도록 하고, 자동차진료수가분쟁심의회(이하 심의회)의 법적 위상 제고 및 기능 강화를 추진해야 한다는 주장이 제기됐다.
 
대한의사협회 의료정책연구소 유승윤 책임연구원은 ‘자동차보험 제도운영상 문제점 및 개선방안’ 보고서를 통해 “자동차보험 심사에 있어 의료기관은 보험사와 달리 수동적인 위치에 놓여 있다”며 이같이 밝혔다.
 
유 연구원은 현행 규정과 관련, 보험사의 경우 의료기관의 급여청구에 대해 이의제기와 심사청구 모두 가능하지만 의료기관은 보험사의 이의제기에 대해 동의하지 않더라도 심의회에 직접 심사를 청구하지 못하는 점을 지적하고 “비록 의료기관은 진료수가의 청구주체이고 보험사업자는 진료수가의 지급주체라 할지라도, 의료기관이 심사를 청구할 수 있도록 하는 것이 바람직하다”는 견해를 피력했다.
 
현행 자배법상에는 보험사업자가 의료기관에게 청구액을 지급하도록 강제할 수 있는 수단이 없기 때문에 사실상 보험사업자가 의료기관의 청구에 이의를 제기해 지급을 하지 않는 경우 실제로 의료기관은 민사소송 제기하는 것 외에는 보험사업자로부터 청구액을 확보할 수 있는 방법이 없는 실정이다.
 
즉, 의료기관은 보험사에 청구한 진료수가를 보험사로부터 30일 이내에 지급받도록 돼 있지만, 보험사는 이 청구액이 자동차보험 진료수가 기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되는 경우 지급청구일로부터 60일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있고, 이에 대해 의료기관은 15일 안에 답변서와 증빙자료를 제출해야 하기 때문에 심사기간 까지 감안하면 의료기관은 청구한 급여에 대해 무작정 기다려야만 하는 실정이다.
 
따라서 의료기관이 이러한 절차에 관계없이 먼저 심의를 청구할 수 있도록 법·제도적으로 보완해야 한다는 설명이다.
 
뿐만 아니라 의료기관은 보험사가 심사를 청구한 때부터 15일이라는 비교적 짧은 기간 안에 답변서와 증빙자료를 제출해야 하기 때문에 충분히 준비된 자료를 제출하기 어렵다는 지적도 제기되고 있다. 
 
실제 국민건강보험의 경우 공단의 처분이나 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 심사평가원의 처분에 대해 의료기관도 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있도록 돼 있어 자배법에서도 형평성을 적용해야 한다는 주장이다.
 
유 연구원은 “따라서 보험사가 심사를 청구하는 경우 자배법 시행령 제12조에서 80/100에 해당하는 금액을 미리 지급토록 하는 규정을 의료기관이 심사를 청구하는 경우에도 똑같이 적용해야 한다”고 강조했다.
 
 
그는 또 자배법 처분에 있어서도 보험사와 의료기관에 대해 형평성이 결여돼 있다는 점을 지적하고 “현행 자배법에 규정된 과태료보다 더욱 강화된 벌칙으로 규정하되, 처벌 대상을 ‘지급청구액을 삭감한 보험사업자’에서 ‘지급청구를 정당한 사유없이 지연하고 있는 보험사업자’까지 포함시켜야 한다”고 강조했다.
 
자배법에서는 의료기관이 청구한 자보수가를 임의로 삭감·지급한 보험사업자의 경우 5000만원 이하의 ‘과태료’를 부과하지만, 진료기록부에 의한 진료기록과 다르게 자보수가를 청구한 의료기관에 대해서는 5000만원 이하의 ‘벌금’에 처하도록 하고 있어 보험사업자에게 더 완화된 규정을 두고 있다.
 
또한 보험사업자의 동일한 임의삭감 행위에 대해서도 가중처벌이나 누범 적용을 받지 않게 돼 있어 보험사의 자보수가 임의삭감을 방지하기 어렵다는 지적이다. 
 
한편 유 연구원은 심의회의 운영상 문제와 관련, “심의회는 심사를 위한 직권조사의 권한이 없어 보험협회와 의료기관이 제출하는 자료에 전적으로 의존해 심사할 수 밖에 없다”고 설명하고 “때문에 자신들이 제출한 자료 이상의 결과를 얻을 수 없어 심사결과에 공정성에 대한 의문이 제기되고 있다”고 지적했다.
 
그는 특히 “따라서 신청사건의 진상을 파악하거나 진료수가 청구와 지급과정상의 오류를 밝혀내는데 소홀하다”며 “심의회의 법적 위상을 제고해 심의결정에 공정성과 전문성을 확보하도록 하게 되면 보험사와 의료기관 분쟁시 심의회를 통한 해결을 도모할 수 있고 특히 자보수가 문제가 형사사건으로 남발되는 현상을 예방할 수 있을 것”이라고 기대했다.
 
류장훈 기자([e-mail])
2006-02-20