간호 · 간병통합서비스 수가체계 개편 임박, 주요 내용은?

인력배치 수준별 중증도 및 간호필요도 평가 세부기준 마련 등

간호 · 간병통합서비스와 관련하여 서울 · 상급종합병원 참여 제한이 기존 2개 병동에서 단계적으로 확대되며, 환자 · 병원 특성을 반영한 수가체계 개선 등이 이뤄질 예정이다.

대한병원협회가 25일 오전 10시 가톨릭대 성의교정 성의회관 마리아홀에서 2018년 하반기 보장성 강화 정책, 하반기 주요 수가 신설 및 급여기준 변경사항 등을 주제로 2018년 건강보험 연수교육을 개최했다.

이날 국민건강보험공단 신순애 보장사업실장이 '간호 · 간병통합서비스의 이해와 발전 방향' 주제로 발제했다.

간호 · 간병통합서비스 사업은 국민 간병부담 해소를 위한 모형 검증 · 평가를 위해 2016년 9월부터 시행됐다. 

신 실장은 "3대 비급여인 선택진료, 상급병실, 간병 중 유일하게 간병만이 완전한 급여화를 이루지 못하는 부분이다. 현재 3만 병상 대상으로 시행 중이며, 오는 2022년까지 10만 병상으로 서비스를 확대할 예정이다. 3대 비급여를 급여화하겠다는 취지로 사업이 시행됐다."면서, "보장성 확대로 간병비가 수술비 · 입원비보다 더 많이 드는 문제가 발생했다. 우리나라는 외국과 달리 간병을 제도적으로 지원하지 않아서 가족간병, 간병인 고용 등 사적으로 해결하는 경향이 있다."라고 했다.

사적 간병 문제를 고민했던 일본은 50년에 걸쳐서 간호서비스로 간병을 포괄했다. 

신 실장은 "우리나라의 경우 간호 · 간병 통합이 10년도 안 걸릴 것 같다. 간호 · 간병통합서비스가 병원 경영 및 의료 질 향상에 얼마나 도움이 되는지 분석해보면, 국민 만족때문이라도 빠르게 확산할 듯싶다."라고 말했다.

일본은 ▲1950년 간병인 없이 간호사가 간호를 제공하는 완전간호제도를 실시했으나 간호사 수급 문제를 겪고 ▲1958년 간호보조자를 병원이 고용해 간호 인력에 포함하는 기준간호제도를 거쳐 ▲1994년 간호인력 증원에 따라 단계적 가산이 이뤄지는 신 간호 · 간호보조체계를 도입했다. 

이밖에도 사적 간병 문제, 입원서비스 질 저하, 잘못된 입원 문화 등이 지적됐다.

▲사적 간병인 고용에 따른 경제적 부담은 2012년 기준 연간 2조 원으로, 현재는 더욱 높은 금액이 부담되고 있다. ▲간병을 맡은 가족의 신체적 · 정신적 부담과 경제활동 장애로 인한 구성원 간 갈등 ▲자유로운 면회, 일상적 보호자 상주 등 감염관리가 곤란한 병동 환경 ▲일반화된 수발 위주의 전통적인 병간호 문화 등이 사회 문제로 대두됐다.

신 실장은 "간병 서비스가 오래 지속된 탓에 간병인에게 받은 1:1 서비스를 병원 간호인력에게 요구하기도 한다. 이처럼 기존 잘못된 수발 개념의 입원 서비스 요구 문화가 존재했다."라고 덧붙였다.

2014년까지는 준비기로 ▲보호자 없는 병원 시범사업, 간병서비스 제도화 시범사업 ▲한국형 간호 · 간병 모형 제시를 위한 연구 및 사회적 합의 도출 ▲국고지원 방식의 포괄간호서비스 시범사업 ▲간병서비스 제도화 및 건강보험 적용 발표 등이 이뤄졌다.

시범사업과 관련하여 신 실장은 "병원이 간병인을 고용하여 공동간병을 시도했는데, 간호사와 간병인의 분절적 서비스 제공으로 간호서비스 질 저하, 사회적 입원 증가가 발생해 시범사업이 종료됐다. 이후 연구 · 사회적 합의 등을 거쳐 국고 지원 방식의 포괄간호서비스가 시작됐다. 2014년 2월 3대 비급여 개선대책이 발표되면서 국고 지원이 아닌 건강보험 적용 방식으로 간병서비스가 제도화됐다."라고 설명했다.

도입기인 2015년에는 ▲건강보험 수가 시범사업 실시 ▲의료법 개정 · 시행이 이뤄졌다. 

신 실장은 "건강보험 수가 시범사업까지만 해도 간호 · 간병통합서비스를 지방 중소병원부터 우선으로 실시하여 전체 간호 인력 상황을 좋게 하자는 것이 근본 취지였다. 그런데 메르스 사태가 발생하면서 간병수요가 높은 상급종합 · 서울 소재 병원에 사업이 조기 확대됐다. 의료법 개정의 경우 제4조의2(간호 · 간병통합서비스의 제공 등)를 신설해 포괄간호서비스에서 간호간병통합서비스로 사업명칭을 바꾸고, 인력 · 시설 · 장비 · 운영 등 적용기준을 시행규칙에 명시했다. 또, 공공보건의료기관 중 보건복지부령으로 정하는 공공병원을 의무적으로 참여하게 했다."고 말했다.

2016년 9월부터는 확산기로 ▲서비스 제공기관 및 제공병상 지속 확대 ▲2022년까지 10만 병상 확대 등이 예정돼 있다. 이에 간병수요가 있는 급성기 입원 환자 248천 명에게 서비스가 제공될 예정이며, 서비스 확산 방안 · 간호인력 수급대책이 병행된다.

사업모형은 ▲입원 환자 간병을 간호서비스에 포함하고 ▲병동 단위로 운영하며 ▲건강보험을 적용하는 것으로, 간호사, 간호조무사, 간병지원인력 등 제공인력으로 팀을 구성해 환자 중심의 안전한 병동 환경을 조성했다. 

신 실장은 "병실 문턱을 없애고 화장실을 별도로 만들었다. 메인 스테이션 외에 병실을 지켜볼 수 있는 서브스테이션을 마련하여 환자 상태를 실시간 모니터링하며, 전동침대, 병상별 콜벨 등 전체적인 노동량을 줄일 시스템을 강구했다."라면서, "간호사는 환자 안전과 직접 연관 있고, 의학적 지식 요구도가 높은 전문영역 간호를 맡고, 간호조무사는 간호사 지도 감독하에 간호활동 · 환자의 기본적 일상생활 보조 역할을 한다. 행정보조, 신체활동 보조 등은 간병지원인력이 맡는다."라고 설명했다.

간호 인력 배치는 요양기관 종별, 환자 특성 등을 고려해 선택 · 심의를 거쳐 승인된다. 의료기관 종별 간호사 상향 배치수준인 ▲상급종합병원 1:5 ▲종합병원 1:7 · 1:8 ▲병원 1:10 등은 별도 기준을 충족하는 기관에 한해 선택할 수 있다. 이 경우 병원 및 환자구성을 고려해 간호 · 간병통합서비스 제공기관 평가심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다.

신 실장은 "공공보건의료기관의 경우 하향보다 낮게 배치 시 환자 안전 문제로 심의 통과가 안 된다. 특별히 지방 중소병원이 아닌 이상 하향배치를 가능한 한 못하게 하고 있다."고 했다.

간호 · 간병통합서비스 병동 입원료는 기존 의학관리료 · 병원관리료 보상 비용인 입원관리료와 통합병동 근무 인력 인건비 · 재료비 · 관리비 등 최근 원가 반영 비용과 정책가산을 더한 간호 · 간병료의 합이다. 일반병동 입원료보다 약 2~3배 높은 수준으로 상급종합병원에서 기본입원료가 41,270원인 경우 간호 · 간병통합서비스 병동 입원료는 간호사 1:6, 간호조무사 1:30 배치 시 152,120원이 산정된다.

신 실장은 "일반병동에서 간병비를 포함해 1일 90,130원을 부담하던 것이 통합 병동에서는 75.2%인 67,790원이 감소한다. 즉, 22,340원만 부담하게 된다."라고 했다.

간호 · 간병통합서비스 병동 입원료 가산 수가를 살펴보면 ▲내과 · 소아과 · 정신과 환자는 입원관리료 · 간호간병료에 각 10% 가산 ▲야간전담간호사는 통합병동 근무 간호사의 5% 이상을 두고 1개월 이상 운영 시 간호간병료의 30% 가산 ▲병동지원인력은 병동지원인력당 환자 수를 6구간으로 구분해 2,030원 내지 12,180원까지 차등 수가 지급 ▲의료취약지 소재 종합병원 · 병원은 간호사 1인당 월 30만 원 수준의 수당을 수가로 지급한다.

기관 지정은 평가심의 기준 및 개별 기관 특성을 고려해 간호 · 간병통합서비스 제공기관 평가 · 심의위원회에서 최종적으로 결정한다. 위원회는 보건복지부, 공단, 심평원, 병협, 병원간호사회, 전문가 등으로 구성된다.

신 실장은 "시설개선비는 2017년 50억에서 금년 72억으로 확대됐다. 지정병상당 1백만 원 이내, 기관당 최대 1억 원이 지원되며, 민간기관도 공공기관과 동일하게 5천만 원에서 1억 원으로 상향됐다. 예산 소진 시까지 사업 개시일자 순으로 지급된다."면서, "지원대상은 2017~2018년 신규 지정 · 병상 확대 승인 기관으로, 상급종합병원은 제외된다. 간호 · 간병통합서비스 병동 내 3모터 전동침대가 우선 지원되고, 전동침대 100% 구비 시 낙상감지장치, 낙상감지센터, 스트레처 카트, 이동식 전동리프트, 목욕 리프트, 휠체어 체중계 등 추가 품목도 지원받을 수 있다."라고 언급했다.

이와 더불어 공단 사업 예산 하에 지역분포, 병원 특성을 고려하여 공공 3개소, 민간 8개소 등 총 11개소의 간호 · 간병통합서비스 선도병원을 금년 3월 선정했다. 이들 병원은 신규 참여기관 및 기존 참여 기관에 인력배치, 병동환경, 병동운영 등 그간의 운영 경험 · 노하우를 전수하는 멘토 기능을 수행해 기간 관 서비스의 표준화를 유도하며, 서비스 제공 현장에서 발생하는 문제점이나 개선 사항에 대한 의견을 제시하고, 입원환자 병문안 기준 권고안에 따른 병문안 문화 개선에 선도적으로 참여하게 된다.

연도별 사업 참여 현황을 살펴보면, 전체 확대 대상인 1,574개소, 248천 병상 중 기관 26.7%, 병상 11.8%가 참여했다. 공공병원의 경우 확대 대상 89개소, 33천 병상 중 기관 84.3%, 병상 16.9%가 참여했다. 서울, 경 · 인 지역, 부산, 대구에 기관의 4분의 3 이상, 병상의 5분의 4 이상이 분포하고 있다.

인력은 2015년부터 금년 5월까지 간호사 50백 명, 간호조무사 36백 명, 지원인력 20백 명 등 신규 투입으로 총 2만 1천여 명이 참여했다. 환자의 경우 2015년 123천 명, 2016년 425천 명, 2017년 729천 명으로 지속적으로 증가하면서 인지도도 점차 향상되는 것으로 나타났다.

신 실장은 "공공병원 사업 참여의 한계는 의료법에 따라 간호 · 간병통합서비스를 의무적으로 참여해야 하고, 사업 참여를 위한 병동 환경 개선과 인력 확보가 쉽지 않은 점이다. 정부나 주관 부처 소속인 공공기관으로, 정원 · 예산 확충이 자율적이지 못하다. 또, 의료취약지 · 지방 소재 병원에서는 서울 · 수도권 이직 영향으로 간호사 채용이 쉽지 않다."라고 우려했다.

사업 성과를 살펴보면 ▲일반병동보다 욕창, 투약오류, 주사 부위 발적 등의 발생 위험비가 낮고 ▲입원서비스, 간호제공, 병실환경 등에 대해 만족도가 더 높았다. 특히, 재입원 시 이용 희망과 주위 권고 점수가 상대적으로 더 높은 경향이 나타났다. ▲제공인력은 인력배치 확대, 보호자 · 간병인 상주 제한으로 업무 만족도가 높고, 업무량 · 이직 의도가 낮았다. 또한 ▲통합병동은 전동침대, 낙상 · 욕창 방지를 위한 에어매트리스, 낙상감지센서 등 별도 시설 · 장비 기준이 적용돼 일반병동보다 시설 · 장비 보유율이 높았다.

경영수지 개선 효과는 병원 50병상, 간호 6등급의 경우 연간수입이 연간 3.6배 차이 나는 것으로 확인됐다.

신 실장은 "종합병원이면서 간호 2등급인 경우 일반병동 수익이 8억 원이라면, 통합병동은 14억 원이다. 계산해보면 병원 수익이 상당하다. 간호 인건비가 많지 않은 병원은 경영 개선이 많이 되고 있다."라고 강조했다.

제도개선 · 발전 방향과 관련하여 신 실장은 "인력 배치기준 적정성 평가를 실시할 예정이다. 일부 병원에 조사를 나갈 거다. 치매, 섬망, 암환자 전문간호 등 입원간호 특성을 반영할 분류체계를 검토하고, 수술 후 회복기 · 비급성기 입원환자의 간호필요도 · 중증도를 고려해 입원환자 특성 분류에 따른 수가 개발에 반영할 계획이다."라고 했다.

적정 보상도 이뤄진다. ▲통합서비스 병동 운영에 필요한 인건비 · 재료비 · 관리비 등 원가를 구축해, 통합병동 원가 · 간호제공시간 등 연구 결과를 수가 조정에 반영하고 ▲참여병상, 자료제출, 간호인력 처우개선, 정규직 고용 등 성과를 평가해 매년 제공기관 평가 결과에 따라 인센티브가 차등 지급된다. 또한 ▲치매, 섬망, 암환자 등 입원환자 중등도 · 필요도를 반영한 수가체계로 개선된다.

신 실장은 "서울 · 상급종합병원의 경우 현재 2개 병동으로 제한돼 있는데, 단계적으로 확대할 예정이다. 감염 위험 등 특별한 이유로 2개 병동에서 더 요구하는 병원은 현재 심의를 거쳐서 확대가 이뤄지고 있다. 서비스 제공 여건 · 병실 환경 개선을 지속적으로 고민 중이다. 금년에 수가 산출 방법 개선 · 보상체계 발전 방안 마련, 병동 운영체계 · 개선방안, 병동 인력배치 적정성 평가도구 개발 · 평가체계 마련 등 3개 연구 용역을 추진하고 있다."라고 언급했다.