심평원 인천지원 "특정항목 다빈도 청구기관 집중 관리할 것"

신경차단술, 척추수술 등 특정 항목 다빈도 청구기관 대상

건강보험심사평가원(이하 심평원) 인천지원이 어느덧 개원 1주년을 맞이했다.

인천 지역은 규모가 비대하고 관할 지역이 매우 넓지만, 신설 이전에는 심사가 서울 · 수원지원에서 이뤄진 탓에 현장지원의 애로사항이 자주 발생했다. 이 때문에 인천지원 신설 필요성이 여러 차례 제기됐고, 심평원 이사회 심의 및 복지부 최종 승인을 거쳐 지난해 7월 1일부터 본격적인 업무를 시작했다.

반면, 몸집 부풀리기, 지원 간 심사편차 문제 등 우려도 공존했다. 인천지원은 이러한 논란 · 우려를 불식하고자 지역 의료계와의 현장 소통을 최우선으로 상호신뢰 관계를 구축하는 데 중점을 뒀다.

김수인 인천지원장이 3일 오전 11시 심평원 인천지원에서 심평원 출입기자협의회와 브리핑을 진행했다. 이날 김 지원장은 ▲인천지원 현황 ▲2017년도 주요업무 추진 실적 ▲2018년도 주요업무 추진 현황을 발표하고, 이어진 질의응답에 성실히 답했다. 

인사말에서 김 지원장은 "인천지원은 지난 1년간 현장 중심 소통을 통해 의료계의 애로사항을 공감 · 최소화하고자 했다. 지원 신설 당시 의료계에는 기대 반 우려 반의 시각이 존재했다. 심평원이 요양기관에 가까이 있어서 좋을 것이 없다고 불편하게 생각했다. 이러한 상황에서 의료계에 긍정적인 인식을 심기 위해 최선의 노력을 했고, 이를 통해 의료계가 가진 오해를 조금이나마 이해로 바꿨다고 생각한다. 인천 시민의 건강을 위해, 미흡하지만 의료계 · 지자체와 동반자 관계를 형성한 것이 그간 이뤄낸 가장 큰 성과라고 할 수 있다."라고 했다.

김 지원장은 "10개의 심평원 지원 업무가 대동소이하기 때문에 인천 지원이 타 지원보다 특출난 점을 찾기가 쉽진 않다. 이는 인천지원뿐 아니라 타 지원도 마찬가지이다."라면서, "지난해 인천지원이 신설되면서 지원이 인천 지역에 녹아들어 가야 한다는 사명감으로 1년간 업무에 임해왔다. 궁극적으로는 인천 시민의 건강 증진을 위한다는 생각으로 열심히 일했다."라고 말했다.

이날 브리핑에서 오간 내용을 메디포뉴스가 정리했다.

◆ 인천지원 현황은?

현재 인원은 운영부 13명, 심사평가부 29명 등 총 42명으로, 기타 인력으로는 지역심사위원장 1명, 상근심사위원 1명, 비상근자문위원 37명, 무기계약직 3명이 종사 중이다.

관내 요양기관 현황을 살펴보면, 개원 초 4,334개 기관이 존재했는데 금년 7월 기준 4,411개 기관으로 전년 대비 77개 기관이 증가했다. 이는 전국 93,478개 요양기관의 4.1%에 해당한다. 

심사실적은 개원 당시 심결 건수 73,333천 건, 심결 금액 2조 6,783억 원에서 1년간 약 2,725천 건, 5,258억 원이 증가하여 금년 6월 기준 76,058천 건, 3조 2,041억 원을 기록했다. 

◆ 지난해 주요업무 추진 실적은?

먼저 업무효율 기반 구축 및 조기 안정화에 주력했다. 기대가 우려가 공존하는 상황에서 시 · 군 · 구 의약단체장을 개별 방문하고, 간담회 · 총회 · 학회 등에 적극적으로 참석하여 이해관계자와 소통 채널을 구축했다. 구 단위 의약단체장 개별 방문 시 심평원에서 개원가 방문은 처음이라며 대체로 호의적인 반응을 보였다. 

또한, 인천시청, 10개 보건소 의료자원신고 관리 효율화를 위한 ▲네트워크 형성 및 협력체계를 구축하고 ▲청렴지원 이미지 확산 ▲지원 신설 · 기관 인지도 강화를 위한 홍보 ▲인하대병원과 업무협약 체결 등을 진행했다. 

다음으로 안정된 심사환경 조성에 주력했다. 요양기관의 올바른 청구환경 마련을 위해 청구 오류예방을 위한 사전 점검을 실시하고, 의약단체 간담회 시 올바른 청구를 위한 교육을 중점적으로 시행했다. 심사 편차를 최소화하고 일관성 있는 심사를 위해 본 · 지원 및 직원 · 심사위원 간 회의 및 교육을 총 31회 시행했다.

◆ 개원가 방문에서 호의적인 반응이 나타난 사례가 궁금하다.

작년에는 주로 시 단위 단체장, 금년에는 군 · 구 단위 단체장을 개별 방문했는데, 고민사항 청취 및 협조 요청 차원에서 의사회, 약사회, 한의사회, 치과의사회 등 4개 분야의 10개 군 · 구 단위 40개 기관을 방문했다.

호의가 의례적인 행사일 수도 있지만, 한두 기관에서 반응한 것이 아니어서 깜짝 놀랐다. 이를 '심평원이 요양기관에 다가서고 있구나'라는 긍정적인 반응으로 받아들였다.

인천지원에서는 요양기관과의 업무 협력 관계를 간부에서 실무진, 시 단위에서 구 단위 등 하부단위로 세분화하여 현장 목소리를 청취하고 협력하는 체계를 갖추고자 노력하고 있다.

◆ 지역단체장, 직능단체장 등과 정기적인 모임이 있는지?

타 지원은 개원한 지 오래되어 정기적인 모임을 하지만, 인천지원은 신설된 지 1년밖에 안 된 탓에 아직 정기적인 모임은 없다. 수시로 만날 기회를 만들고자 노력하지만 다들 바쁘다 보니 구체적인 모임을 정하지 못했다.

◆ 2018년도 주요업무 추진 현황은?

인천지원은 바람직한 직장 문화 형성을 통한 업무 효율 · 청렴도 제고 및 의료 현장과 함께하는 맞춤형 심사 체계 구축으로, 이해 · 협력을 통해 지역사회와 함께하는 건강한 지원을 만들겠다는 업무 추진 방향을 설정한 바 있다. 

방향 실현을 위해 의료계 대상 찾아가는 소통 및 다채널 교류로 친밀감 유지를 위해 노력한다. 

현장소통 강화 취지로 접근성 취약지역인 백령도의 의료기관을 6월에 방문해 현장 지원했고, 요양기관 수용성 제고를 위한 심사품질 향상 목적으로 지표연동자율개선제의 ▲중재다각화 ▲맞춤형 정보 제공 ▲책임전담제 등이 현재 시행 중이다.

의료단체와의 업무협력 강화 차원에서 지표연동자율개선제 자문단회의체를 구성해 회의를 운영 중이며, 의사회, 정형외과 · 이비인후과 · 치과의사회, 한의사회와 간담회를 수시로 실시하고 있다. 특히, 의사회 보험이사와 심사평가부 간 정기적인 간담회를 열어 현안 이슈 · 심사상 쟁점사항을 논의하고 있다.

또한, ▲기관별 청구 경향, 현지조사 결과 등을 고려한 전문심사 대상 선정 등 전문심사 대상항목의 효율적 관리를 추구하고 ▲신경차단술, 척추수술 등 특정 항목 다빈도 청구기관 집중 관리 등 진료비 급증 항목을 효율적으로 관리하고 있다. 이와 더불어 ▲심사일관성의 제고를 위해 회의, 전문 의학교육, 심사 사례 콘퍼런스를 수시로 개최하여 직원 간 편차 항목을 발굴 · 공유하고 있다.

요양기관 지원 및 관리 내실화를 위해서는 ▲신고 기간 사전 안내, 신규개설기관 방문 교육, 계도 점검 등으로 의료자원 적정신고를 유도하며 ▲지자체와 업무 연계로 의료기관 신고오류의 재발 · 감소에 노력을 기울이고 있다.

지역별 보건의료 분석자료도 제공 중이다. 지역의료 발전을 위해 시민에게 보건정보를 제공한다는 취지에서 지역 언론과 협력해 '지역별 · 시기별 다빈도 또는 관심 질병 분석자료'를 활용하여 ▲4월에는 알레르기성 비염 ▲5월에는 치주질환 · 치은염, 알레르기성 결막염 ▲6월에는 장염 등 건강정보를 보도했다. 보도 이후 지자체의 관심도가 증가했는데, 4월 비염 환자 보도의 경우 주민건강증진사업 추진을 위한 계획 수립 차원에서 구 보건소가 분석 자료를 추가 요청한 바 있다. 

기관 · 정부 정책 홍보 사업과 관련해서는 4월 강화 진달래 축제, 10월 송도 국제마라톤대회 등 지역 행사를 적극 활용하고 있다. 지자체와 협업으로 주민 건강증진 활동을 전개하고, 건강한 조직문화 형성 및 청렴문화 내재화 조성을 위해 노력하고 있다. 또한, 긍정적 조직문화 형성 및 상호 신뢰 회복을 위해 청렴문화 형성 교육을 수시로 시행 중이다.

이밖에 ▲심사 사후관리 강화 ▲진료비 확인제도 내실화 ▲적정 입원 유도 등의 사업을 중점적으로 추진하고 있다.

◆ 의료단체와의 업무협력 강화를 정형외과 · 이비인후과 등 특정 과에 한정하는지?

정형외과, 이비인후과 등 개별진료과의 경우 상대방 측에서 요청이 와서 간담회를 진행한 것이며, 개별과 한정이 아니라 보험이사 중심으로 현안을 논의하려고 한다. 

인천지원에서는 매달 마지막 주 목요일에 상담의 날을 운영하고 있는데, 지난번에는 치과의사 보험이사들이 방문하여 상담을 받고 갔다. 상담 결과를 회원들에게 알려서 적극적으로 동참할 수 있게끔 목표를 가지며 일하고 있다.

◆ 보험이사들과 논의하는 현안 이슈 · 심사상 쟁점사항은?

지난달 첫 만남을 가졌기 때문에 심사상 이슈보다는 문재인 케어, 일차의료 활성화 등을 주제로 전반적인 의견을 공유했고, 보험이사 측에서도 좋은 반응을 보였다. 향후에는 ▲심사상 문제점까지 확대 공유하고 ▲의료기관에서 개선할 사항이 있을 시 보험이사를 통해 계도하며 ▲심평원에 바라는 점을 상대방 측이 건의하는 등 합의점을 찾아가는 부분까지 얘기했다.

◆ 신경차단술, 척추수술 등 특정 항목이 다빈도로 나타난다고 했다. 

척추수술의 경우 환자 수 · 수술 건수가 인천지원뿐만 아니라 전 지원에서 급증하고 있다. 이 때문에 척추수술은 전 지원에서 관리하는 항목 중 하나이다. 

신경차단술은 노인인구 증가와 더불어 통증환자가 증가하는 탓에 급증하고 있다. 인천지원에서는 전주지원과 비교해 2배 반 정도로 더 많이 청구되고 있고, 이러한 이유로 특정 항목 다빈도 청구기관을 집중 관리하고 있다.

◆ 특정항목 다빈도 청구기관과 간담회를 지속적으로 진행할 계획인지?

이 문제와 관련해 인천지원에서는 막연히 심사청구하고 있다는 식으로 해결하면 답이 안 보인다는 문제 의식을 가지고 올해 간담회를 열어 해소방안을 찾자는 계획을 세웠지만, 아직 실시하지는 못했다.

심사 청구를 살펴보면, 병원급의 몇몇 특정 기관에서만 나타나므로, 이 기관들을 이해 · 설득시키는 것이 중요하다.

◆ 개원 1년 동안 주목할 만한 사업이 있다면?

인천 지역은 인천지원 개원 전에는 서울 · 수원 지원에서 담당했다. 그러나 관할 지역이 너무 넓어서 지역 내 의료계 · 국민과의 밀착소통에 어려움이 있었다.

개원식에서 인천지원은 지역 의료계와의 소통을 업무의 최우선으로 하겠다고 했다. 1년간 시민 건강증진을 위한 동반자로서 의료계와 상호신뢰 관계를 구축하고, 현장 중심의 목소리를 듣고 애로사항 등을 수렴하여 실무에 반영하는 데 중점을 뒀다. 

개원 전에는 광역시 의료단체와 소통만 가능했다면, 지금은 구 · 군 지역 의료단체까지 직접 찾아가서 현장의 소리를 들으려 노력하고 있다. 간담회, 의료단체장 방문 등 지난 1년간 50여 회 이상의 소통 기회를 가졌다. 어느 구약사회 회장은 심평원과 소통의 기회가 처음이라며 무척 반가워했다.

현재는 의약계와 친밀한 관계를 유지하여 심평원 주최 교육이나 의약단체 학술대회 행사 시에 장소 · 강사를 지원하는 등 상호협조가 원활하게 이뤄지고 있다. 

◆ 지난해 7월 한방 · 치과병원 진료비 심사업무 등 지원 이관이 이뤄졌다. 심사의 애로사항과 개선사항은? 

한방병원 진료비 심사 이관 전, 심사결과 편차로 인한 요양기관의 반발 우려 등 직원들의 외부 민원 응대에 대한 애로사항이 예상됐다. 이 때문에 개원 초 인천지원은 심사일관성 유지를 위해 본 · 지원 교류를 확대했다.

1차 진료가 대부분인 한의원과 달리 한방병원의 경우 복잡한 진료가 많아 심사에 대한 부담도 크다. 예상되는 문제를 개선하기 위해 ▲본 · 지원 심사위원 간 대면교육 ▲심사사례 공유 ▲신규 자문위원 위촉 후 심사 노하우 전수 등 전문심사위원의 일관성 향상을 위해 노력했다.

또한, 한방심사 분야 직원역량 강화를 위해 ▲본원 위원 · 직원 간 교육 ▲한방심사 직원의 본원 밀착 트레이닝 과정 등을 운영하고 심사 수용성 제고를 위한 ▲간담회 ▲의약단체 교육 ▲지표연동자율개선제 이동상담 등을 실시해 의료 현장과 적극적인 소통을 실시하고 있다.

한편 인천 지역에는 치과대학부속 치과병원이 없기 때문에 치과병원 진료비 심사 업무를 하지 않고 있지 않다.

◆ 지역 중심 맞춤형 서비스 제공을 위한 지역 의료계 · 약계와의 소통은 어떻게 이뤄지는지?

인천은 관할지원이 자주 바뀌고 지리적 접근성의 한계 등으로 지역 특성을 감안한 소통이 어려웠다. 이 때문에 인천지원 개원 즉시 의약계와의 지속적 소통 · 협력으로 오해를 이해로 바꾸기 위해 지원장이 먼저 찾아가 손을 내미는 소통행정을 실시했다. 시군구 의약단체 회장단을 방문하고 간담회를 실시하는 등 현안 발생 시 지역별 즉시 대응 가능한 협조체계를 공고화했다. 

최근 새로 도입된 영상정보시스템의 활용을 원하는 요양기관에 방문하여 교육 · 프로그램 설치 지원을 실시하는 종합적 서비스 제공은 의료계와 상호 협력하는 한 사례라고 설명할 수 있다.

◆ 영상정보시스템 방문 교육은 인천지원에서만 이뤄지는지?

인천지원의 경우 2개 요양기관에서 개별적인 요청이 와서 직접 방문해 지원했다. 이 업무는 일부 타 지원에서도 실시한 것으로 안다. 

영상정보시스템은 본원에서 실시하는 시스템이다. 이전에는 우편 · 내방을 통해 자료를 수집했는데 이제는 영상을 통하여 직접 올릴 수 있게 돼 별도 CD 제작의 불편이 해소됐다. 그런데 시스템 활용에 서툰 기관이 존재해 요양기관 대상으로 설명회 자리를 두어 번 마련했고, 어려움을 호소하는 기관에 직접 방문하여 상세하게 설명했다.

◆ 계획하고 있는 사업 및 방향은?

국민 및 지역 의료발전을 위해 노력하는 이미지를 강화하겠다. 지역주민의 건강증진과 지자체에 양질의 보건의료통계를 제공하고자 인천지원의 자료를 다각적으로 분석한 '지역별 시기별 다빈도 또는 관심 질병 분석자료'로 제공할 예정이다. 이 자료는 지난 4월부터 건강정보 보도자료로 제작돼 지역 일간지를 통하여 월별로 제공되고 있다.

또, 요양기관에 대한 정보제공과 실무자 간 간담회를 확대할 계획이다. 요양기관이 필요로 하는 ▲급여기준 개선내용 ▲다빈도 착오청구 유형 ▲이의신청사항 등의 정보를 제공하고 ▲다빈도 청구 착오 이의신청 다발생기관에 맞춤형 분석 자료를 제공하여 이의신청 사전예방활동에 주력할 것이다. 이와 더불어 ▲실무자 간의 간담회로 기준적용 등 애로사항에 대한 청취 기회를 확대하여 요양기관의 편의를 높이기 위해 노력하겠다.