요양시설 내 간호서비스 보상, 커뮤니티 케어의 실과제

충분한 보상으로 기본 의료 · 간호서비스 제공, 의료 사각지대 해소

인구 고령화로 암 · 치매 등 노화 관련 질환이 증가하면서 의료비 급증으로 인한 건강보험 재정의 막대한 손실이 전망되고 있다. 

이에 대한 대응 전략으로 정부는 커뮤니티케어 추진 본부를 구성하여 커뮤니티케어 선도사업을 추진하는 등 지역사회 돌봄 체계 구축에 적극 나서고 있다.

23일 서울 용산 노보텔 앰배서더에서 열린 '건강보험 보장성 강화 국제심포지엄'에서 연세대학교 보건행정학과 정형선 교수(이하 정 교수)가 '인구 고령화에 대응한 건강보험의 전략 과제' 주제로 발제했다.

우리나라 전체 인구 중 65세 인구 비중은 14% 수준으로, 전 세계에서 가장 빠른 속도로 고령화가 진행 중이며, 오는 2020년 베이비부머 세대가 노인인구 진입을 앞두고 있다. 

대다수 노인은 만성질환을 보유하는데 이에 따른 의료비는 2010년 32.7%에서 2016년 39.0%로, 지속적인 증가세를 보인다. 노인 입원의료비는 2016년 기준 47.6%를 차지해 약 14%의 노인 인구가 전체 의료비 절반 정도를 사용하는 셈이다.

정 교수는 인구 고령화를 대비하기 위한 전략 중 하나로 지역사회 중심 의료서비스 제공 체계인 커뮤니티케어를 언급했다. 커뮤니티케어는 병원 · 시설에서 나온 환자가 집에 머물면서 연계 · 통합된 의료서비스를 제공받는 개념에서 시작됐다. 이를 구축하기 위해서는 병 이전부터 종말 케어까지 일관적 · 포괄적 서비스 제공체계 및 재원 조달체계를 구축해야 한다. 

정 교수는 "환자의 병력 · 현 건강 상태를 초기에 판정해 환자를 배치하고, 입원 후 일정 기간 간호사 등 의료요양팀이 대상자 상태를 지속적으로 체크하여 최종적으로 의사가 의료 · 요양의 필요성을 종합 평가한다. 퇴원 시 병원은 환자가 가정이나 시설로 갈 수 있도록 연계하고, 공단 혹은 지역 케어매니저는 가정 · 시설 연계를 돕는다."라고 설명했다.

정 교수는 병상 구조의 재편 및 적정 인력 수급의 중요성을 강조했다. 이를 위해서는 △급성기병동 · 병원에서는 중증도 및 아급성기 환자의 조기재활 · 회복기재활 △의료기관 · 시설 등 중간기관에서는 유지기재활을 하는 등 질병 시기에 맞는 재활서비스를 제공하고, 의사 · 간호사 · 요양보호사 등 의료 · 요양 인력을 충분히 교육 · 배출해야 한다.

정 교수는 "시설 · 자택 등 지역에서 통원재활 등의 서비스를 받을 수 있는 포괄케어 제공 체계를 정비하고, 의사 왕진 · 가정 간호 · 방문간호 · 주야간보호를 충분히 제공해 중증의료 · 간호처치 대상자가 원하면 가정에서 생활할 수 있도록 지원해야 한다."며, "요양시설 내에서 기본적인 의료 · 간호서비스를 지원해야 한다. 이를 위해서는 전문요양실 · 원격 지원 체계를 구축해야 한다."라고 했다.

중단기적으로 △요양병원은 건강보험 △요양시설은 장기요양보험을 기본 재원으로 하는 건강보험 · 장기요양보험 체계를 유지하면서, 장기적으로는 건강보험 · 장기요양보험 통합 방안을 고려해야 한다고 했다. 정 교수는 "두 보험의 수가 · 금전적 인센티브를 활용해 요양병원 · 시설을 재편성하고, 입원 · 입소 대상자를 배분 · 조정해야 한다."라고 강조했다.

급성기 · 회복기 · 유지기 병상을 사전적으로 선택해 입원료 수가에 연결하는 기반을 조성할 필요도 있다. 이를 통해 중간기관으로 기능하는 일부 요양병원 및 장기요양보험의 요양시설 간 기능 중복에 따른 혼선을 줄이고, 의료 · 요양 필요도에 따른 적정 병상의 배합을 도모한다.

재활서비스 활성화를 위한 수가 체계와 관련하여 정 교수는 "△조기 탈병상 △초기 재활을 제공할 간호인력 · 재활인력에 대한 가산 수가를 설정하고, 집중재활을 제공하는 회복기 재활병원 · 병동은 높은 입원 수가를 적용하며, 시설 · 자택 등 지역 환자에게 제공되는 통원 재활에 대해 건강보험 적용을 확대해야 한다."며, "중간기관 역할을 하는 요양병원은 일당정액입원료를 원칙으로 하되, 유지기 재활 서비스 제공 병원 · 생활형 입원에 치중하는 병원 대상으로 차등적 정액 수가를 검토해야 한다. 또, 과도한 장기 입원을 줄이도록 수가 보상체계를 조정하고, 요양병원 질 제고를 위해 평가인증 · 인증결과의 수가를 반영할 필요가 있다."라고 했다.

의료 사각지대 해소를 위해서는 요양시설 입소 중에 받는 촉탁의 왕진서비스 및 간호서비스 보상을 현실화하고, 중장기적으로 촉탁의 · 원격의료 서비스에 대해 건강보험 · 장기요양보험 재원 부담 비율을 조정해야 한다. 결론적으로는 의사왕진 · 가정간호 · 방문간호 · 주야간보호 활성화를 위한 건강보험 · 장기요양보험 수가체계 개선이 이뤄져야 한다. 

정 교수는 "지역 연계를 활성화하기 위해 △의료기관에서 요양시설 · 가정으로 퇴원하는 경우 의료기관의 연계체계 · 퇴원 정보 제공에 대한 건강보험 가산수가를 설정하고 △병원 · 시설 간 대상자 전원 체계가 작동할 수 있도록 퇴원계획 수립 · 케어 조정 업무 등을 수행할 의료인력에 대한 수가 인센티브를 마련해야 한다. 또 △요양시설 · 재가에서의 케어플랜에 대한 장기요양보험의 수가를 확보해야 한다."라고 제언했다.