비만수술 앞둔 BMI 35, 체중 감량 시 급여 적용될까?

수술 전 검사 보험 급여로 시행 후 수술 취소…"굳이 삭감 안 해"

BMI 35 이상 또는 합병증을 동반한 BMI 30 이상 환자의 고도비만 수술 급여화가 금년 1월 1일 자로 시행되면서 비만대사수술에 관한 문의가 폭주하고 있다. 이에 분당서울대병원 외과 박영석 조교수는 9일 서울대 치과병원 강당에서 열린 2019년 대한비만대사외과학회 춘계학술대회에서 분당서울대병원 보험심사팀(이하 보험심사팀)의 자문과 건강보험심사평가원(이하 심평원) 답변을 토대로 보험 적용에 대한 질의응답을 작성, 발표했다. 이를 메디포뉴스는 일문일답으로 정리했다. [편집자 주] 

◆ 비만 관련 동반질환의 보험인정 기준은?

BMI 30~35 환자가 와서 혈압 · 고지혈증이 있다고 얘기했을 때 이를 그대로 믿고 보험적용을 해줄지 고민한 경험이 많을 거다. 고혈압 · 제2형 당뇨병 · 고지혈증 · 천식의 경우 입원 이전에 어떤 약을 처방받았는지 확인해보면 좋다.

수면무호흡증은 수면다원검사 결과까지는 확인을 안 하고 있다. 의무기록상 진단돼 있으면 의료진 판단으로 인정하며, 비알콜성지방간도 의무기록상 진단돼 있으면 인정된다. 동반질환에 포함된 관절질환은 관절이나 척추 등의 상병으로 진단된 경우에만 인정해준다. 심평원에서는 이에 대한 명확한 답변을 주기 어렵다고 했다. 

◆ 수술 계획 하에 수술 전 검사를 보험 급여로 시행했는데 수술을 취소하면?

심평원 · 보건복지부와의 급여화 논의 과정에서 이 같은 질문이 있었다. 이 경우 급여로 당연히 인정하며, 수술하지 않은 경우를 굳이 찾아내서 삭감하지 않을 거라는 답변을 들었다. 보험심사팀 의견도 동일했다. 

이와는 약간 다른 얘기지만 환자가 급여 기준에 속하는지 애매모호한 경우가 있다. 우선 비급여로 청구해서 돈을 전부 받은 이후 급여 심사가 완료돼 급여에 속한다는 심사 결과가 나오면 환자에게 환불해주는 방법도 있다고 했다. 

◆ BMI 27.5~30이면서 조절되지 않는 당뇨병은 선별급여를 받을 수 있다. 어떤 항목이 선별급여에 해당하는지?

보험심사팀에 문의한 결과, 수술료만 본인 80% 선별급여이며, 수술 재료대를 포함한 다른 검사비 · 입원비 등은 일반 급여 기준을 따른다고 했다.

◆ 조절되지 않는 당뇨병 기준은?

현재 정해진 기준은 없다. 단, 수술 전 검사로 발견된 당뇨병은 아무리 상태가 심각해도 조절되지 않는 당뇨병으로 인정받기가 어렵다. 이전에 조절해본 경험이 없기 때문이다. 이 때문에 환자 병력을 잘 듣고, 이에 대한 의료진 판단이 가미된 의무기록을 잘 남겨놓는 게 중요하다.

◆ 비만대사수술 시 사용되는 자동문합기의 보험 적용 가능 개수는?

위암 수술 기준과 동일하다. 위암수술은 현재 6+2다. 체내 문합의 경우 기본적으로 6개가 인정되며, 2개까지 추가 인정돼 최대 8개까지 인정된다. 초과분은 선별급여다. 만일 9개를 사용했다면 1개는 환자 80% 부담으로 처방된다. 비만대사수술도 동일하다. 위우회술 · 담췌전환술처럼 체내 문합이 있는 경우 최대 8개까지 급여가 적용된다고 생각하면 된다. 

문제는 위소매절제술이다. 위소매절제술은 6개인지 8개인지 기준이 모호하여 대개 6~7개를 사용하는 것으로 안다. 얼마 전 학회에서는 위소매절제술의 체내 절제행위를 체내 문합 행위로 인정하여 8개까지 인정해줄 수 있는지를 심평원에 질의했다. 답변이 오는 즉시 전체 회원에게 공지하겠다. 분당서울대병원에서는 6개까지만 급여로 청구하고, 추가분은 선별급여로 청구하고 있다. 나중에 급여로 인정해주겠다는 심평원 답변이 오면 추후 환자에게 환급해줄 예정이다. 

◆ 보험 적용이 인정되는 BMI 측정 시점은?

보험심사팀에 문의한 결과, 심평원에서 BMI 기록을 보내 달라는 요청은 당연히 하는데 어느 시점에 기록을 제출하라고 요청하지는 않는다고 한다. 분당서울대병원에서는 입원 초진 기록을 심평원에 보내고 있다. 특별한 문제는 없었다.

만일 환자가 외래 초진 때 BMI 30.1로 왔다면, 해당 환자에게 체중을 빼지 말라고 얘기를 해야 할까? 나는 그러고 있다. 애매한 경우 체중 관리를 잘하라고 얘기한다.  

◆ 고도비만 수술 전 · 후 환자 영양교육에 대한 행위 비급여 수가를 산정해야 한다

나도 그렇게 생각한다. 그간 영양교육 수가를 만들려고 노력했으나 원하는 대로 다 되지 않았다. 우리는 다학제 진료 수가를 신설했고, 영양교육 수가의 경우 대한비만학회에서 만들려고 노력한다는 얘기를 들었다. 향후 대한비만학회에서 영양교육 수가를 만들게 되면 이를 활용하자는 생각으로 이번에는 만들지 못했다. 

◆ 위밴드 수술 후 밴드 조절 수가가 없다

맞다. 밴드를 조절하는 행위를 정의하여 수가를 만들어야 하는데 만들지 못했다. 케모포트(Chemoport)를 넣고 바늘을 꽂았다가 떼는 수가가 따로 있지는 않다. 이 수가를 꼭 신설해야 하냐는 의견이 있었는데 우리는 이 행위가 당연히 중요하기 때문에 수가를 만들어야 한다고 생각했다. 보험정책 막바지에 이 문제가 불거진 바람에 시간이 많이 부족하여 결국 행위 수가를 따로 만들지 못했다. 앞으로 개선해나갈 예정이다. 

◆ 후버 니들(특수 전용 바늘)은 수입품으로, 15,000원에 납품받고 있는데 산정 불가다. 

케모포트를 찌르는 후버 니들은 특수 바늘로, 병원에서 비싼 가격으로 구매하고 있다. 학회에서는 바늘을 따로 산정할 수 있게 해달라고 의견을 개진할 수 있으나 적극적으로 나서서 꼭 만들어줘야 한다고 할 수 있는 입장은 아니다. 이는 바늘을 만든 업체가 해결할 문제다. 학회는 이것이 꼭 필요하다는 의견이나 조언 정도를 해줄 수 있다. 학회는 업체에 충분히 의견을 전달했으며, 질책도 많이 했다. 

◆ 병적 고도비만(E668) 상병에 대한 실비보험 적용은?

진단서 작성 기준을 적용한다. 내 경우 환자에게 다른 동반질환이 있으면 E668 상병을 빼고 동반질환 상병만으로 진단서를 몇 번 써줬다. 해당 환자가 실비보험을 꼭 받아야 한다는 게 이유였다. 

그런데 분당서울대병원 법무팀은 비만을 뺄 수 있는 의학적 근거가 불충분하다면 빼는 게 좋지 않다는 의견을 내놨다. 그때부터는 E668 상병을 빼지 않고 모든 상병을 기재했다. 동반질환이 있으면 당연히 포함하며, 병적 비만 · 고혈압이 있으면 고혈압 치료 목적으로 수술을 시행했다고 코멘트를 작성한다. 다만, 수술 목적이 당뇨병을 조절할 목적이라면 E668 상병을 제외하고, 조절되지 않는 당뇨만으로 진단서를 쓰고 있다.