“약제비환수 처분 법적 근거 없다” 판결

서울고법, 항소심서 의협 등 원고 승소판결

서울고등법원 제6특별부는 국민건강보험공단이 원외처방으로 인해 약제비청구 의료기관에 초과지급된 급여액을 차기 요양급여비용 지급시 차감해 환수키로 한 처분에 대해 1심에 이어 항소심에서도 대한의사협회와 전남 여수의 조은이비인후과의원의 손을 들어 처분 무효 판결을 내렸다. 
 
재판부는 판결문에서 “원고(의협 등)는 부당하게 과잉진료나 처방을 하지 않았을 뿐만 아니라 설사 원고의 처방으로 인해 보험급여비용이 과다하게 지출됐다 하더라도 그 급여비용을 원고가 받은 것이 아니다”며 “원고에 대해 징수처분을 하는 것은 아무런 법적 근거가 없다”고 밝혔다.
 
또한 “이번 사건에서 허위 진단을 했다는 점을 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라 처분을 함에 있어 원고에 대해 처분의 근거법령은 물론 원고가 허위진단을 했는지의 여부 등을 전혀 제시하지 않았던 점에 비춰보면 처분 근거로 내세우는 피고의 주장은 받아들일 수 없다”고 강조했다.
 
조은이비인후과의원은 지난 2003년 7월부터 10월까지 진료한 환자들에 대한 5887건의 요양급여비용에 대해 심사를 건강보험심사평가원에 청구했으나, 심평원은 청구 내역 중 과잉진료한 부분이 있다며 요양급여비용 1388만7970원을 환수할 것을 통보했으며, 재판부는 지난 해 7월 의협과 조은이비인후과의원이 제기한 소송에서 원고 승소판결을 내린 바 있다.
 
이번 판결에 대해 조은이비인후과는 “현재까지는 이러한 판례가 없어 삭감된 요양급여비용을 돌려받을 근거가 없었다”며 “하지만 이번 판결을 통해 법적으로 돌려받을 수 있는 발판이 마련된 것으로 보인다”고 밝혔다.
 
이번 항소심 결과에 대해 국민건강보험공단이 불복할 경우 판결문을 송달받은 날부터 2주 이내에 상소장을 법원에 제출해야 하며, 대법원에 상고를 제기하지 않을 경우에는 판례로 남아 차후 삭감 등 요양급여비용 심사에 영향을 미칠 전망이다.
 
류장훈 기자([e-mail])
2006-04-13