[소화기내과] 비알코올 지방간질환의 최신지견

2021년 대한간학회 가이드라인 개정을 중심으로 김희언 (가톨릭의대 의정부성모병원 소화기내과)

서 론

비알코올 지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 유의한 음주, 약인성, 바이러스 간염 등과 같은 이차적 원인에 의한 간질환이 없으면서 임상적 소견이나 생화학적, 영상학적, 병리학적 검사에 합당한 소견이 있는 질환으로 정의된다. 2021년에 대한간학회에서 주관하여 비알코올 지방간질환에 대한 가이드라인이 개정되어 발표되었는데 이전에 비해 권고사항에 변화가 있었다. 가이드라인 권고사항 수립은 최근까지 발표된 국내외 관련 문헌을 수집하여 체계적 고찰을 통해 분석하였다. 본 원고에서는 과거 가이드라인과 비교하여 변경되거나 추가된 내용을 소개하고, 개정된 가이드라인 권고사항을 정리해 보고자 한다. 

정 의

개정된 가이드라인에서는 대사(이상)관련 지방간질환(metabolic dysfunction associated fatty liver disease, MAFLD)에 대한 개념이 추가되었다. 비알코올 지방간질환이라는 용어는 유의한 음주가 없는 상태에서 발생한 지방간질환을 기술하기 위해 1986년에 처음으로 도입되었다. 비알코올 지방간질환이라는 용어는 음주가 없는 것을 과도하게 강조하고 이 질환에서 대사 관련 위험요인의 중요성을 강조하지 못하는 측면이 있다. 이에 따른 제한점을 보완하고자 최근에 대사(이상)관련 지방간질환이라는 새로운 용어가 제안되었다. 

대사 관련 지방간질환은 지방증과 함께 과체중/비만, 당뇨병, 대사이상이 있는 경우 진단할 수 있으며 다른 간질환을 동반할 수 있다. 새로 제안된 용어는 대사 이상과 연관된 지방간질환을 기술하는데 더 적절할 것으로 보인다. 

그러나 비알코올 지방간질환 기준에 따르면 진단에서 제외되었던 대사 이상을 가진 지방간 환자이면서 알코올, 바이러스, 또는 다른 약제가 동반된 경우 새로운 기준에 따르면 진단 기준을 만족한다. 반면, 비알코올 지방간질환 기준에 따르면 포함되었던 대사 이상이 없는 지방간질환은 대사(이상)관련 지방간질환에서는 제외된다. 아직은 진단 기준 및 정의에 논란이 있어 새로운 용어의 타당성에 대해서는 추후 논의가 더 필요하다.

역 학

개정된 가이드라인에서는 발생률과 유병률을 분리하여 제시하고 정상체중 비알코올 지방간질환(Lean NAFLD)에 대해 추가로 기술하였다. 국내 비알코올 지방간질환의 발생률은 1,000명당 연간 약 45명이다. 국내 비알코올 지방간질환의 유병률은 약 30%이다. 정상체중과 비비만체중에서도 비알코올 지방간질환이 동반될 수 있는데, 국내 비비만 인구의 비알코올 지방간질환의 유병률은 약 19%이다.

비알코올 지방간질환은 전신적인 대사질환과 밀접한 상호관계가 있는데 개정된 가이드라인에서는 비알코올 지방간질환의 연관질환인 심혈관질환, 제2형 당뇨병, 대사증후군, 만성 콩팥병, 악성종양을 포함한 다양한 간 외 질환을 개별화하여 기술하였다.

선별검사

과거 가이드라인에서는 어떤 환자들을 대상으로 비알코올 지방간질환 유무에 대한 선별검사를 시행해야 하는지에 대한 일치된 의견이 없다고 기술하였는데, 개정 가이드라인에서는 지속적 간효소수치 상승이 있거나, 당뇨병이 있는 경우 간효소수치와 상관없이 비알코올 지방간질환 선별검사를 시행하도록 권고하였다.

진 단

현재까지 간 실질의 지방증, 염증, 섬유화를 진단하는 표준검사는 간 조직검사이다. 그러나 고비용, 침습성, 합병증 발생의 위험, 판독자간 오차, 작은 검체로 인한 표본오차 등의 문제점이 있어, 임상에서는 영상학적 검사와 혈청학적 검사를 바탕으로 한 패널 등의 비침습적 검사가 흔하게 사용된다.

지방증 진단을 위한 비침습적 검사로 영상학적 검사와 지방증 예측 패널이 있는데, 개정된 가이드라인에서는 영상학적 검사에 일부 새로운 검사가 추가되었고, 지방증 예측 패널에 대한 내용이 추가되었다. 복부초음파 검사, Controlled attenuation parameter (CAP), 비조영증강 CT, MR spectroscopy, MRI proton density fat fraction (MRI-PDFF)를 이용하여 지방증을 진단한다. 영상학적인 검사가 용이하지 않을 경우 혈청학적 검사를 바탕으로 한 지방증 예측 패널(Fatty liver index, NAFLD liver fat score, Hepatic steatosis index 등)이 지방증 진단을 위해 사용될 수 있다. 비알코올 지방간염의 진단은 비침습적인 방법으로는 진단능에 한계가 있어 간 조직검사로 진단한다.

비알코올 지방간질환에서 간섬유화는 장기적인 예후를 결정짓는 중요한 요소여서 간섬유화 진단이 매우 중요하다. 간섬유화 진단을 위한 비침습적 검사로 영상학적 검사와 혈정학적 검사 패널이 있다. 간섬유화 진단에 있어 영상학적 검사가 높은 진단능을 보여 과거에 비해 권고 등급이 높아졌다. 개정된 가이드라인에서 간섬유화스캔, point shear wave elastography (SWE), 2D SWE, MR elastogrphy (MRE) 등의 영상학적 검사를 간섬유화 진단에 사용하도록 권고한다. 영상학적인 검사가 용이하지 않을 경우에는 혈청학적 검사를 바탕으로 한 패널[NAFLD fibrosis score (NFS), Fibrosis-4 (FIB-4) index, enhanced liver fibrosis (ELF) 등]을 이용하여 비침습적으로 간섬유화를 진단할 수 있다고 기술하였다.

모든 환자에게 간 조직검사를 시행하는 것은 불가능하므로 진행된 간섬유화를 동반한 고위험군을 감별하기 위한 알고리즘을 제시하였다. 진행된 간섬유화 감별을 위해 간섬유화스캔, FIB-4, NFS 등의 비침습적 방법을 우선적으로 사용하고 여기에서 중간 위험군 이상으로 분류되는 경우 추가적인 간섬유화 평가를 위해 혈청 검사나 영상검사(SWE, MRE)가 추가되거나 간 조직검사를 시행할 수 있다 (Fig. 1).

치 료

개정 가이드라인에서는 관리 및 치료가 필요한 대상과 치료의 궁극적인 목표를 제시하고 치료방법의 변경된 최신 지침을 제시하였다. 비알코올 지방간질환 치료는 간 내 염증 및 섬유화를 개선하는 것뿐만 아니라 동반된 대사질환을 치료할 수 있는 비약물 및 약물치료를 포함하고, 심혈관질환 및 간 관련 합병증의 발생 및 사망률을 감소시키는 것을 목표로 한다. 비알코올 지방간질환 환자는 생활습관 교정 및 동반 질환의 관리 및 치료가 필요하다. 예후를 결정짓는 가장 주요한 조직학적 특징은 간섬유화의 진행 정도이고, 간섬유화의 진행에 가장 주요한 인자는 지방간염 존재 여부이므로 비알코올 지방간염 혹은 간섬유화를 보이는 환자는 조직학적 개선을 위한 관리 및 치료가 필요하다. 

생활습관 교정에서 체중감량과 총에너지 섭취량 감소에 대한 권고등급이 향상되었다. 과체중 혹은 비만을 동반한 비알코올 지방간질환에서 5% 이상의 체중감량은 간 내 지방량을 감소시키며, 간 내 염증 및 간섬유화 개선을 위해 7~10% 이상의 체중감량이 필요하다. 간 내 지방량 감소를 위해 하루 500 kcal 이상의 총에너지 섭취량의 감소가 필요하다.

인슐린 저항성 개선 약제에서 Metformin은 간 조직소견의 개선 효과가 없거나 미약하여서 비알코올 지방간질환의 치료제로 권고되지는 않았고, 당뇨병이 있는 비알코올 지방간질환 환자에서 당뇨병의 1차 치료제로 우선 사용될 수 있다고 언급하였다. 

비알코올 지방간질환에서는 심혈관질환의 발생률과 사망률이 높으므로 심혈관질환의 위험인자에 대한 적극적인 조절이 필요하다는 내용이 추가되었다. 이상지질혈증이 동반된 경우, statin은 심혈관계 질환 발생 예방을 위해 사용할 수 있다. Omega-3 지방산은 비알코올 지방간염의 치료제로 추천되지는 않지만, 고중성지방혈증이 동반된 경우 사용할 수 있다. 

 

비알코올 지방간염의 기저 병태생리는 복잡하고 다른 대사질환과의 상호작용에 대해서도 완벽하게 규명되지 않아 현재 개발 중인 비알코올 지방간염 치료제들은 광범위한 표적을 대상으로 하고 있다. 현재까지 6개의 신약들이 3상 임상시험을 진행 중이거나 그 중간 결과가 발표되었다. 그 중 selonsertib이나 elafibranor 임상시험의 중간 결과에서 치료 효능을 입증하는데 실패하여 두 약제는 개발이 중단되었다. 비알코올 지방간염의 기전이 다양하고 단일 약제 임상시험에서 관찰된 다양한 치료 반응을 고려할 때 향후 병합치료나 개인별 맞춤 치료가 이상적인 치료제가 될 가능성이 높다.

과거에는 비만대사 수술이 비알코올 지방간염의 치료를 위해 일차적으로 권고되지는 않는다고 하였다. 개정된 가이드라인에서는 내과적인 치료 및 생활습관 개선으로도 호전되지 않는 비만이 동반된 비알코올 지방간염 치료를 위해 비만대사 수술을 시행할 수 있다고 권고하였다.

개정 가이드라인에서는 간이식에 대한 항목이 추가되었다. 비알코올 지방간염으로 인해 말기 간질환, 간세포암종이 발생한 경우 간이식 가이드라인에 따라 간이식을 시행한다고 기술하였다.

결  론

비알코올 지방간질환은 비만 및 당뇨병 인구의 증가와 함께 국내에서도 유병률이 증가하고 있고, 향후에는 만성 간질환의 주요 원인이 될 것으로 예측된다. 대한간학회에서 비알코올 지방간질환 환자를 진료하는 의료진과 연구자에게 질환에 대한 이해를 높이고 진료와 관련된 실질적인 정보를 제공하고자 최근까지 축적된 연구 결과를 바탕으로 개정 가이드라인을 발간하였다. 본 원고에서는 개정된 가이드라인의 주요 변동 사항에 대해 살펴보았는데, 아직 명확한 근거가 불충분하여 권고 등급이 낮은 사항도 있고 현재 진행되는 연구 결과에 따라 추후 보완과 개정이 필요한 부분도 있다. 

Reference

2021 대한간학회 비알코올 지방간질환 진료 가이드라인

출처 :디아트리트 VOL.21, NO.3