암 질환-PET 급여청구 ‘세부지침’ 공개

심평원, 보험급여 개정내용 및 청구방법 설명

앞으로 암 질환 관련 요양급여비용 청구 시 원발암 상병이 2개 이상인 경우 원발암 상병 개수만큼 특정내역 구분코드 상병별로 각각 기재해야 한다.
 
또한 진단 당시와 달리 치료 과정 중 스테이지가 변경된 경우에는 원발암 상병코드는 그대로 기재하고 병기분류는 청구 명세서 진료 분의 해당 스테이지를 기재해야 한다.
 
아울러 Restaging한 경우에는 해당 시점의 병기분류를 기재해야 한다.
 
건강보험심사평가원은 19일 ‘식대 및 PET 보험급여 관련 교육’을 열고 식대 및 PET 급여 주요 내역과 개정된 요양급여비용 청구방법 등을 소개했다.
 
심평원은 이번 교육 중 암 질환 특정 내역 신설과 관련된 내용을 통해 암 질환 유형별 병기분류는 가능한 한 스테이지 분류 ‘MS007’ 기재를 권장했다.
 
단 신경 내분비암은 MS007에 의하되, 원발암 상병코드만 기재하고 스테이지는 기재하지 않으며 소세포폐암은 역시 MS007에 의하되 병기분류는 LD(Limited Dz), ED(Extensive Dz)로 기재해야 한다고 설명했다.
 
이와 함께 동일 명세서에서 항암제 regimen이 변경돼 투여단계 및 주기를 달리해 투여한 경우에는 동일 투여단계이면서 투여주기가 1사이클인 경우 투여단계, 투여주기(from), (to)를 각각 기재하면 된다.
  
또 수술 후 항암 보조요법으로 사용된 약제인 경우 MS007 기재여부와 관련해서는 졸라덱스, 루프린 등 항암 보조요법으로 사용한 경우 MS009 기재가 필요하지만 투여단계는 기재하지 않고 투여주기에 해당 약제의 투여 개월 수를 기재하면 된다.
 
한편 심평원은 PET 청구방법과 관련해서는 청구프로그램 변경 시 ‘S 특수장비’항과 검사 종류별로 각각 ‘목’이 신설된다고 밝혔다.
 
심평원 관계자는 “향후 고시 개정을 대비해 사용유보 ‘목’을 신설했으며 C, M항은 삭제했다”고 설명했다.
 
이에 따라 6월 진료 분부터 변경된 청구버전 사용기관은 CT, MRI 청구가 ‘S 특수장비’항의 각 목으로 청구해야 한다.
 
이와 함께 의료급여 PET의 본인부담률은 현행 CT, MRI 본인부담률과 동일하며 청구방법은 건강보험과 동일하다고 덧붙였다.
 
심평원은 이번 식대 및 PET 보험급여의 배경에 대해 “건강보험의 보장률이 61.3%로 주요 선진국에 비해 낮으며 중증질환자의 보장률은 절반에도 못 미치기 때문에 환자부담의 경감이 시급하다”고 전하고 “이에 2008년까지 급여율을 70%까지 달성하기 위한 로드맵으로 우선 식대와 PET의 급여를 추진하게 됐다”고 소개했다.
 
이상훈 기자([e-mail])
2006-06-20