2023년 요양기관 자율점검 사전예고…8개 항목 순차적 실시

상반기 황반변성 치료제 등 4개 항목 자율점검 하반기 진해거담제·조영제 등 4개 항목 자율점검

정부가 2023년 요양기관 자율점검을 실시하며, 자율점검 항목을 사전 예고했다.

보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2023년 2월부터 ‘황반변성 치료제’ 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 9일 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

올해에 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성 제고를 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 ‘황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치’ 등 총 8개 항목을 선정했다.

2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기를 살펴보면, 상반기에는 ▲황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲약국 치매치료제 구입·청구 불일치 ▲치과임플란트제거술(복잡) ▲골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 등에 대한 자율점검을 실시한다.

이어서 하반기에는 ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 ▲한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 ▲조영제 구입·청구 불일치 등에 대해 자율점검을 실시할 계획이다.

항목별 점검사항에 대해 살펴보면, 우선 조영제를 비롯해 ▲황반변성 치료제(주사제) ▲골격근이완제(주사제) ▲약국 치매치료제 ▲진해거담제(외용제) 등 약제 구입·청구 불일치 관련해서는 관련 의약품(주사제·외용제) 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 각각 살핀다.

‘치과임플란트제거술-복잡’과 관련해서는 트레핀 버(Trephine Bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치과임플란트제거술-복잡으로 청구한 사례를 확인할 예정이다.

흡입배농 및 배액처치과 관련해서는 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본진료료에 포함되어 요양급여비용으로 별도 청구할 수 없음에도 흡입배농 및 배액 처치료로 청구되는 사례를 확인한다.

한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치와 관련해서는 실제 사용한 개수보다 증량하여 청구하거나 다회용 부항컵 사용 후 일회용으로 청구하는 사례를 살핀다.