[기획1]임의비급여, 좁히기엔 너무 큰 견해 차

현행 보험제도에선 임의비급여 현황 파악조차 불가능해

임의비급여를 두고 보험자, 의료소비자 및 의료공급자 간의 논란이 끊이지 않고 있어 해결의 실마리를 찾는데 큰 어려움이 있을 것으로 보인다.

분쟁의 소지를 안고 오던 임의비급여는 최근 백혈병 환자들의 집단 이의 제기로 의료기관에 대한 거액의 진료비 환급사태가 터지면서 사회적 문제로 다시 부각되고 있다.

이처럼 문제가 불거지자 보건복지부는 임의비급여에 대한 해결 방안으로 이를 면밀히 검토해 제도권 내에서 합리적으로 관리하겠다는 의도를 밝히고 있다.

그러나 문제는 의료공급자와 의료소비자 그리고 보험자가 임의비급여에 대한 생각이 확연한 차이를 보이고 있다는데 있다. 의료공급자가 생각하는 임의비급여 문제는 “의학적 타당성에 근거해 시행했지만 제도가 보장해주지 못함으로 인해 발생한다”는 입장이다.

하지만 의료소비자측의 주장은 “건강보험이 적용되는 급여사항은 비록 요양급여기준을 초과했다 하더라도 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 등을 첨부하면 심평원에 요양급여비용을 청구해서 받을 수 있다. 그런데 불구하고 환자에게 직접 임의비급여로 징수하는 이유는 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 첨부에도 불구하고 일부 삭감될 경우 이의신청, 심사청구, 행정소송으로 인한 절차상의 번거로움 그리고 원청구시 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 첨부 등의 불편을 피하기 위함”이라는 주장이다.

건강보험심사평가원은 “요양기관에서 건강보험법령이 인정한 이외의 비용을 환자에게 징수하는 것을 통칭해 임의비급여라 한다. 이와 같은 임의비급여는 환자에게 불법적으로 비용을 부담케 한 행위로 요양기관은 환자에게 비용을 환급해 주어야 하고, 업무정지(또는 과징금) 처분을 받게된다”는 원론적인 의견을 내놓고 있다.

이같이 각각의 다른 해석을 내놓을 수밖에 없는 임의비급여의 발생원인에 대해 의료공급자는 ▲항목의 의학적 비급여 ▲급여기준 초과에 따른 의학적 비급여 ▲별도산정 불가에 따른 의학적 비급여 ▲허가사항 초과에 따른 의학적 비급여 ▲심사삭감에 따른 의학적 비급여 등이라고 말하고 있다.

의료소비자는 임의비급여의 발생은 “건강보험이 적용되는 급여사항을 비급여로 환자에게 징수하기 때문”이라고 말했다.

심평원 정정지 급여기준실장은 임의비급여의 발생원인과 관련 “급여/비급여 목록에 규정되어 있지 않은 의료행위 및 치료재료에 대해 급여여부 결정신청 없이 시술하고 비용을 징수하는 경우, 급여기준을 벗어나 시술하고 비용을 징수하는 경우”와 함께, “식약청 허가사항 이외에 사용한 경우, 행위료에 포함돼 별도 산정할 수 없는 치료제료 비용을 별도로 환자에게 징수하는 경우, 급여항목임에도 심사시 삭감되는 것을 우려해 청구하지 않고 환자에게 비급여로 징수하는 경우”등 이라고 설명했다.

최근 백혈병환자 진료와 관련해 대두된 임의비급여 내용을 보면 약제를 식약청 허가사항 이외에 사용한 경우와 행위료에 포함돼 별도로 산정 할 수 없는 치료재료의 비용, 그리고 급여 항목이지만 심사시 삭감을 우려해 환자에게 부담시키는 경우가 또 다른 유형의 임의비급여로 발생한 결과라고 볼 수 있다.

한국백혈병환우회 안기종 사무국장은 “예를들어 C대학병원에서 치료받은 **석이라는 백혈병 환자는 심평원으로부터 ‘건강보험 적용되는 급여사항을 비급여로 징수’한 14000만원을 C대학병원으로부터 환급받으라는 통보를 받았고, C대학병원에서는 이 환자에게 1400만원을 환급해준 후 심평원에 추가청구 해 100만원만 삭감당하고 공단으로부터 받았다”며, “결국 C대학병원은 심평원에서 100만원이 삭감될 것을 우려해 환자에게 내지 않아도 되는 1300만원을 직접 징수 한 것”이라고 비난했다.

그렇지만 대한병원협회 박상근 보험위원장은 임의비급여 발생과 관련해 “재정의 한계 안에서 보험자는 평균적인 진료에 대한 비용만을 보상하려 하지만, 경제 사회적 발전으로 인해 보험 가입자는 최상의 진료를 원한다”며, “이에 공급자는 건강보험이 보장해주지 못하는 의료서비스를 제공하게 되고, 이때 서비스에 대한 비용을 본인에게 부담시켜 임의비급여가 발생하게 된다”며 의학의 발전과 사회변화에 따른 소비자들의 욕구와 달리 보험이 시대에 뒤쳐져 있기 때문이라고 강조했다.

상황이 이렇지만 현행 건강보험제도에서는 비급여를 관리하는 절차가 없어 요양기관에서 임의적으로 행해지는 임의비급여에 대한 그 현황을 파악하는 것조차 불가능한 상태여서 앞으로도 이 문제는 많은 문제를 야기 시킬 것으로 보인다.