심평원 "무분별한 척추고정술 비용 삭감 마땅"

서울고법, 보험급여비용 삭감 처분취소 소송 원고 패소판결

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 서울고법 특별7부(재판장 김대휘 부장판사)에서 S의료재단이 환자 2명에게 척추고정술을 시술하고 청구한 요양급여비용을 삭감한 것은 부당하다며 건강보험심사평가원을 상대로 낸 보험급여비용삭감처분취소 소송에서 2007년 11월 8일자로 원심을 파기, 원고 패소판결했다고 밝혔다.

이는 진료의 적정성에 관한 입증책임이 의료기관에게 있음을 판시하면서 척추고정술의 만연에 대해 경종을 울린 것.

재판부는 “의료행위의 적정성을 판단함에 있어서는 그 질병의 경중과 자연적 경과 등에 대해 행해지는 치료행위의 효과 및 그에 수반하는 비용과 위험의 정도가 비교, 교량돼야 하고, 한정된 자원으로 운영되고 있는 건강보험제도에 있어 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택돼야 한다”며, “건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있으며 심사기준의 어느 항목에 해당하는지 여부와 인정요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적 증명책임을 진다고 할 것이고, 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 할 것”이라고 판결했다.

이어 재판부는 “척추고정술과 같은 척추수술은 신체손상이 동반되는 침습행위이고, 수술 후 합병증이나 후유증이 있을 수 있으며, 특히 운동분절의 유합으로 척추운동의 제한이라는 영구적 장해가 남게 된다”며, “척추고정술이 급증해 그 비용에 관한 경제적 부담도 늘어나게 되는 점과 해당 환자들의 나이나 그 당시의 상태 등 제반사정을 종합해 볼 때 시술이 필요한 소견을 확인할 수 없고 척추고정술에 관한 심사기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없는 만큼 요양급여비용삭감처분은 정당하다”고 판결했다.

해당 S의료재단은 2002년 2명의 환자에게 척추고정술을 시행한 뒤 각 900여만원씩의 요양급여비용 심사를 건강보험심사평가원에 청구했으나 각 220여만원과 620여만원을 삭감 당하자 소송을 냈었다.

심평원은 “이 판결은 의사의 진료의 재량성이 무한히 보장되는 것이 아니라 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 가정 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다”며, “이러한 사정을 고려해 건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 ‘요양급여기준’ 및 그 세부사항에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다”고 말했다.

또한, “심사기준의 어느 항목에 해당하는지 여부와 인정요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적 증명책임이 의료기관에 있으며, 척추고정술은 신체손상이 동반되는 행위로 수술 후 척추운동 제한이라는 영구적 장해가 남고 척추고정술이 급증해 국민의 의료비 부담이 늘어나고 있음을 지적하고 있다”고 덧붙였다.