건보분쟁조정委 구성 잘못…'분쟁증가'

“시대 뒤떨어진 심사 잣대가 이의신청 증가” 지적

국민건강보험법상 권리구제를 위한 이의신청제도와 심사청구제도의 위원회 구성은 형평성을 잃어 문제가 많고, 이의신청이 해마다 늘어가는 것은 시대에 뒤떨어진 심사 기준 때문이라는 지적이다.

이 같은 지적은 지난 4일 열린 제4회 심평포럼, ‘건강보험 권리구제의 질적 수준 향상을 위한 개선방안’이란 토론에 참가한 패널들에 의해 제기됐다.

이날 토론에 앞서 보건복지부 이석규 보험권리구제팀장은 ‘건강보험 권리구제의 질적 수준 향상을 위한 개선방안’에 대한 주제발표를 통해 권리구제제도를 개선하기 위한 여러 가지 방안을 내놓았다.

이석규 보험권리구제팀장은 주제발표에서 “건강보험분쟁조정위원회 기능을 더욱 활성화하기 위해서는 위원수의 확대와 전담조직의 확대가 필요하다”고 말하며, 이와 함께 “진료비 심사청구 사건의 전문적인 검토를 위해 복지부 건강보험분쟁조정위원회에 전문위원을 위촉하는 방안을 검토하고 있다”고 밝혔다.

또한, “전문위원 위촉은 심사청구제도가 더 나은 공정성과 전문성을 확보하기 위해 적극적으로 검토할 사항이다”고 덧붙였다.

하지만 주제발표가 끝난 후 열린 토론에서는 이석규 팀장의 개선방안에 대한 지적이 끊이지 않았다.

먼저, 대한병원협회 박상근 보험위원장은 이팀장의 발표에 대해 “위원회 구성을 보면 형평성에 많은 문제를 지니고 있다. 위원장의 자리엔 기관장이, 업무를 담당하는 사람들은 근무당사자가 자리하고 있다는 것은 공정성에 문제가 있다고 밖에 생각할 수 없는 부분”이라고 지적했다.

박상근 보험위원장은 또, “위원장의 경우는 공익성을 가지고 있는 사람이 맡아야 한다고 생각한다. 그리고 위원회의 위원의 수를 늘리는 것도 중요하지만 그보다는 체질을 개선하는 것이 우선이라고 본다”며, “실제 위원회의 목소리는 들리지 않고 묻혀버리는 일이 허다하다. 심평원은 이러한 일이 발생하지 않도록 실명제를 도입해 책임감을 부여할 것”을 제안했다.

박위원장은 또, 매해 이의신청이 늘어나는 가장 큰 이유로 ‘심사 잣대의 문제’가 가장 큰 원인이라며 현실과 괴리가 매우 크다는 점을 꼬집었다.

박위원장은 “이이신청이 많은 이유는 심사의 잣대가 현실과 전혀 맞지 않기 때문이다. 환자 입장에서 볼 때 최선의 진료를 받기 원한다. 아울러 의사는 최선의 진료, 최고의 진료를 한다”며, “의사들은 환자 진료시 보험이 되는지 아니면 안 되는지 일일이 모두 검토하지는 못한다. 이제 이러한 괴리를 줄일 수 있는 심사방법을 고민해 의사가 적정진료를 할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.

아울러 그는 위원회의 전문위원 위촉 보다는 대한의사협회와 대한병원협회의 의견을 듣는 것이 올바른 방향이라고 주문했다.

대한간호사협회 박인선 보험심사간호사회장은 권리구제제도 운영과 관련해 “제도의 운영적 측면에서 복지부는 개선을 하고 있다고 하지만, 그 내용이 구체적이지 못하다. 이는 복지부의 주장처럼 전담 인원의 부족의 문제만은 아니라고 생각한다”며, “전담 팀을 만들어 개선하길 원한다면 요양기관에서 받아들일 수 있는 방향이어야 한다. 모든 것을 결정해놓고 ‘나를 따르라’는 식의 정책은 긍정적인 결과를 가져올 수 없다”고 비판했다.

그는 또 심사와 관련해서도 “의료의 질적 수준은 장비의 발전과 함께 빠르게 변하고 있는 것이 사실이다. 이러한 상황임에도 불구하고 심사는 전혀 따라오지 못하고 있다”고 지적하며, “불명확한 삭감으로 인한 이의신청시 구체적인 삭감사유가 매우 부족하다. 자문위원들의 의견을 받았다면 보다 명확한 사유를 밝혀야 하지만 그렇지 못하고 있다. 올바른 삭감 사유를 알 때 올바른 진료가 가능하다”며 요양기관이 받아들일 수 있는 분명한 사유가 있어야 한다고 주장했다.

한편, 2008년 1월을 목표로 추진하고 있는 복지부의 심사청구 전산화가 개인정보 유출에 심각하다는 문제제기로 인해 앞으로 시행에 따른 지적이 끊이지 않을 것을 예고했다.