건보 이의신청, 위원회 처리기간 최장 ‘697일’ 걸려

“위원회의 방만한 운영과 서면 토론이 처리기간 초과 원인”

건강보험 권리구제를 위한 이의신청은 해마다 늘고 있는 반면 이를 처리하는 기간은 최고 385일이 소요되는 등의 문제가 발생하고 있는 것으로 나타났다.

지난 4일 열린 제4회 심평포럼에서 보건복지부 이석규 보험권구제팀장의 발표에 따르면 공단에 대한 의의신청은 지난해 1189건에 비해 2007년 10월말 현재 1240건이 접수, 올해 말까지는 1400건 이상이 접수될 것으로 예상된다.

심평원의 처분에 대한 이의신청 접수 또한 `06년 23만1149건이었으나 `07년 10월말 현재 23만2821건으로 같은 해보다 크게 늘어났다. 심평원의 이의신청에서 요양기관의 착오는 5만1760건(27.6%)을 차지했다.

그러나 문제는 건강보험분쟁조정위원회에 상정된 안건의 처리기간에 있다. 복지부 이석규 보험권리구제팀장은 “밀려드는 이의신청을 처리하기엔 인력이 너무나 부족하기 때문”이라고 밝혔다.

하지만 분재조정위원회 상정 안건 처리기간 현황을 살펴보면 인력부족의 변명으로는 이해가 불가능하다.

현재 법규에서는 ‘심사청구에 대한 결정은 심사청구를 받은 날로부터 60일 이내에 처리하거나 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 기간을 연장할 수 있다’고 되어있다.

이러한 규정이 있음에도 분쟁조정위원회 상정 안건 처리기간 형황을 살펴보면 2000년 최장처리일 176일, 2001년 평균처리일 96일에 최장처리일은 228일, 2002년 평균처리일 195일에 최장처리일 298일, 2003년의 경우는 90일 이내 처리건수는 0건이며 평균처리일은 385일에 최장처리일 632일이었다.

2004년 평균처리일 271일에 최장처리일은 697일, 2005년부터는 평균처리일은 163일, 최장처리일 547일로 다소 줄었다. 2006년 역시 평균처리일 94.1일에 최장처리일 347일, 2007년 10월 현재 평균처리일은 102일에 최장처리일 424일로 2000년을 제외하고 단 한 번도 평균처리일에서 90일을 지키지 못했던 것으로 나타났다.

이와 관련 대한병원협회 박상근 보험위원장은 “위원회 운영이 방만하기 때문에 이처럼 오랜 기간이 소요되는 것이다. 분쟁위원회의 인용처리 건수를 보면 15%에 불가한 실정이다. 이의신청 건수가 늘어가는 것에 비해 위원회 토론은 전무후무한 상태에서 서면을 통해 처리를 하기 때문이다. 이는 이해할 수 없는 부분”이라고 지적했다.

또한, 대한간호협회 박인선 보험심사간호사회장은 처리기간 문제에 대해 “제발 60일을 지켜줬으면 한다. 늦어도 90일까지는 그래도 괜찮다. 그런데 어찌된 영문인지 1년이 넘는 경우가 허다하다”며, “정부기관이 법정기한을 지키지 못한 경우에는 이에 대한 비용처리를 해야 한다. 그리고 처리기간을 어기는 경우 공단, 심평원, 복지부 등을 규제할 수 있는 법정 규정이 반드시 필요하다"고 강조했다.

대외법률사무소 현두륜 변호사는 “위원회 자체가 비상설이다 보니 안건처리가 매우 적을 수밖에 없다. 이와 맞물려 위원들의 전문성 부족과 이익단체의 대변기구로 구성돼있어 실질적인 심사가 될 수 없다”며 독립성을 갖춘 위원회가 구성되어야 한다고 주장했다.

이와 함께, 현변호사는 이의신청으로 인한 행정소송의 경우 의학적 타당성에 관한 심사보다는 형식적인 판단에 머물러 의료기관이 구제를 받는데는 어려움이 따를 수밖에 없는 실정이라고 덧붙였다.

한편, 이날 토론에 방청객으로 참가한 대한의사협회 전철수 보험부회장은 “요양기관이 동의할 수 있는 심사기준이 정해져야 한다. 현재는 식약청 허가사항을 가지고 급여기준을 정하고 있는데 이는 참으로 넌센스”라며, “구체적 사용경험을 바탕으로한 새로운 것에 대해서도 생각해 보아야할 문제다. 이미 식약청의 허가사항을 넘어서는 것들이 아주 많다는 점을 감안해야 한다”고 강조했다.