1월 적용 ‘요양급여 적용기준 개정고시’ 공개

6세 본인부담 20%…임시간호사 종합전문·의원·한의원 1인

심평원은 `08년 1.1일부터 시행되는 요양급여의 적용기준과 관련한 개정고시 내용을 공개했다.

이번 개정고시에서는 국민건강보험법 시행령 개정령 중 6세미만 아동 입원 본인부담금 면제 기준 신설과 요양병원형 건강보험 수가 신설 관련 세부인정사항 변경 및 신설 등의 내용을 담고 있다.

‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 개정사항’을 살펴보면 먼저, ‘신생아 입원진료시 본인부담금 면제 대상 적용범주’에서는 대상은 ‘모자보건법’ 제2조 3호에 의거 출생후 28일 미만의 영유아, 제태기간 37주미만의 조산아 도는 출생체중 2500g 이하의 저체중출생아이며, 기간은 입원에서 퇴원까지를 인정하기로 했다.

행위와 관련한 일반사항에서의 개정을 보면 의사·약사의 본인진료 및 조제시 요양급여비용 산정은 ‘의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상하고, 또한 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래 가격으로 보상함’ 등을 인정하기로 했다.

6세 미만인 자에 대한 입원 진료시 본인부담율 적용 방법의 경우 ‘6세 미만인 자에 대한 입원진료는 국민건강보험법시행령 별표2 제5호의 규정에 의해 요양급여비용의 10%를 부담하도록 되어 있는 바, 6세 미만인 자가 입원해 동일 입원기간중 6세이상이 된 경우, 6세가 된 날부터 본인부담 20%를 적용함. 다만 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 경우에는 동 고시에 의한 본인부담율을 따른다’고 개정했다.

또한 가2 입원료의 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련기준’은 기존의 가~다항은 현행과 동일하게 적용하기로 했다.

그러나 라항, 임시직 간호사(시간제, 계약직) 등과 관련해서는 다음과 같이 개정했다. 시간제근무 임시직 간호사를 일부 채용해 환자간호를 하게 하는 것은 간호의 질 향상을 기대할 수 없으므로 임시직 간호사중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우 ‘종합전문요양기관·의원·한의원’은 1인으로 하고 그 외는 3인을 2인으로 산정한다. 다만 실제 근무기간이 3개월 미만일 때에는 산정대상에서 제외한다고 개정했다.

아울러, 간호인력 및 등급신청의 경우 (1)요양기관은 별지 제2호 서식에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출해야 하며 미제출기관의 경우 7등급으로 산정함.(다만, 종합전문요양기관, 의원, 한의원의 경우 미제출시 6등급으로 적용)
(2) 병동별 병실현황: 별지 제3호 서식에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출해야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출해야 함.
(3) 간호인력 신고: 별지 제4호 서식에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출해야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출해야 한다.

또한, 파51 입원환자식대에서 입원환자식대세부산정기준의 경우 기본 식사와 식사 가산, 요양기관의 의무는 현행과 동일하다.

그러나 환자가 건강보험으로 적용되는 환자식 이외를 선택하는 경우는 그 비용을 본인이 전액부담해야 하며, 보건복지부장관이 정해 고시한 질병군 진료시 식대는 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 소정점수를 별도 산정하되, 요양급여 범위 및 그 산정기준은 제1호 내지 제3호와 같이 한다를 인정하기로 했다.