건보급여 범위-심사, Positive 전환 필요

“공공기관 당연지정제-민간기관은 자율계약 해야”

현재 건강보험의 요양급여 범위를 정하는 방식과 심사방식을 통일하는 Positive list로 일원해야 한다는 주장이 제기됐다.

또한, 건강보험재정파탄 이후 정부가 이에 대한 책임을 공급자인 의료인에게 돌려, 재정안정화 대책을 시행해 보험의 안정을 꾀하고 있다는 지적이다.

이 같은 내용은 대한의사협회 전철수 보험부회장이 ‘의료정책포럼’에서 ‘건강보험 제도개선 방안’과 관련한 기고문에 따른 것.

전철수 부회장은 이 기고문에서 건강보험의 재정만을 고려한 기형적 정책기조는 의료서비스 공급체계의 왜곡과 파행을 야기 했으며, 이로 인해 의료기관의 경영난을 가중시키는 것은 물론 의료인의 전문성을 위축시키고 있다고 밝혔다.

전철수 부회장은 “현재의 건강보험은 보험공단, 공급자, 가입자의 3가지 축으로 구성돼 있다. 그런데 이 3가지 축은 각각의 입장이 달라 갈등을 빚고 있다”며, “가입자는 충분한 급여수준을 제공하지 않고 있다는 비판을 하고 있다. 그리고 공급자는 획일적인 틀 안에 가두고 핍박하는 악법으로 인식하고 있으며, 보험공단은 수가인상 억제, 급여기준 강화, 적정성평가 강화, 재정안정화대책의 지속 등 의료공급의 통제에 주로 역점을 두고 있다”고 설명했다.

이처럼 각각의 입장의 차이를 보이고 있는 건강보험제도 시스템의 문제에 대해 전철수 부회장은 다음과 같이 지적하고 있다.

우선 ▲진료의 질 보다는 형평성에 중점을 둔 의료서비스 공급체계 ▲형평성 중심의 건강보험 강제지정제 하에서의 임의비급여문제 발생 ▲저부담 저수가 구조의 왜곡된 보상기전 ▲Negative 급여체계 하에서 Positive 방식의 요양급여비용 심사적용의 문제 ▲형평성 중심의 건강보험진료수준에 대한 불만과 해외진료 증가 ▲즉흥적 정책결정이 초래한 파행적 제도운영 등이다.

전철수 부회장은 “실제 우리나라는 경제규모의 발달 및 삶의 질 향상은 매우 높아진 상태이다. 그런데 과거와 같이 형평성 위주의 획일적 진료를 할 수밖에 없는 현실이다. 즉 건강보험은 이러한 시대적 흐름을 제대로 반영하지 못하고 있다”고 비판했다.

또한, 임의비급여 발생의 문제는 환자의 생명을 위한 진료를 행한 정황은 무시하고 단순한 법률상의 강행금지 규정만을 기준으로 의료인을 범법자로 매도하는 것은 오히려 문제의 근본원인인 임상현실을 제대로 반영하지 못하고 있기 때문.

전철수 부회장은 또, “현행의 건강보험은 요양급여 범위는 Negative List 방식을 취하고 있으나 정작 요양급여 비용의 심사시에는 Positive 방식을 적용하고 있어 이로 인한 혼란 가중과 이해 당사자 간의 마찰이 빈번히 발생하고 있다”며, “요양급여비용을 심사할 때에는 정해진 심사기준 이외의 것은 일체 허용하지 않는 이중적 잣대를 적용하는 것은 이율배반적이며 불합리한 제도운영이다”고 꼬집었다.

전철수 부회장은 의료서비스의 급여수준에 대한 국민의 만족도를 증진시키고 의료공급자와 보험자 모두를 위해 바람직한 건강보험의 발전을 위해서는 ▲Negative List 방식의 급여리스트에서 Positive List 방식으로 전환 ▲민간의료기관을 대상으로 한 요양기관 단체계약제 도입 ▲요양급여기준 계약제의 도입 ▲ 시장 원리에 입각한 자율성이 보장된 건강보험체계의 확립 등이 필요하다는 것이다.

전철수 부회장은 “Positive List 방식으로의 전환은 현행 건강보험 체계를 다원화 구조로 개편하는 것이다. 다원화를 통해 건강보험에서는 필수적·기본적 핵심 의료서비스를 제공하고 나머지 고급·부과의 선택적 의료서비스는 민간보험이 담당하도록 하는 시스템을 구축하는 것이 바람직하다”고 강조했다.

그는 또, “현행의 건강보험 강제지정제제도는 공공, 민간 구분 없이 모든 의료기관을 건강보험 당연 요양기관으로 지정하고 건강보험의 틀 내에서만 진료를 행하도록 강제해 의료의 자율성을 침해는 물론 서비스의 다양성 확보 및 신의료기술의 도입을 저해하는 부작용을 낳고 있다”고 지적했다.

이를 해결하고 발전시킬 수 있는 방향에 대해 전철수 부회장의 의견은 공공기관은 기존과 같은 요양기관 당연지정제를 유지해 건강보험 중심의 의료서비스 공급을 중심으로하고, 민간의료기관은 시장경제의 원리에 맞게 보험자와 계약하는 요양기관 계약제를 도입하는 것이 필요하다는 것이다.

전철수 부회장은 “치료완치를 목적으로 급여범위 이외에 초과진료를 행한 경우는 해당 의료인과 환자사이의 계약진료를 행한 경우는 해당 의료인과 환자사이의 계약에 의해 환자가 그 비용을 지불하는 것은 허용해야 한다”며, “이러한 자율성과 융통성의 확보를 통해 신의료기술의 발전수준을 적절히 따라가지 못하고 있는 건강보험 급여범위의 맹점을 보완할 수 있다”고 제안했다.