현지조사, 요양병원 94% 허위-부당청구

심평원 “조사기관 수 확대-실명공개 등 엄정대응”

2007년 요양병원 61개 기관을 대상으로 허위·부당청구를 현지조사한 결과 57개 기관에서 적발됐으며, 기관당 평균 5300만원의 부당금액을 청구한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 지난 21일 의과실무과정 공개강좌를 통해 ‘요양병원 현지조사 방향과 부당청구 유형’을 설명했다.

심평이 밝히 요양병원 조사현황을 살펴보면 2006년 14개 기관 중 12개 기관 85.7%가 부당청구로 적발됐다. 2007년 심평원은 61개 기관을 조사, 57개 기관 93.5%에서 부당청구가 적발됐다.

또한, 현지조사를 통해 요양병원의 부당청구가 확인된 기관당 평균 부당금액은 2006년 1600만원에서 2007년 5300만원으로 3배 이상 증가했다.

심평원의 월별 조사현황을 살펴보면 6월과 10월이 가장 많았다. 6월달 현지조사기관은 총 10개 기관을 조사했으며, 조사결과 부당확인기관은 총 10개 기관이었다. 10월달 현지조사기관은 총 33개 기관이었으며, 이중 32개 기관이 부당청구한 것으로 확인됐다.

요양병원의 부당청구유형별 부당금액 현황을 보면 산정기준 위반이 31.8%로 가장 높았고, 허위청구 31%, 본인부담과다 28.7%, 의약품 대체청구 0.5%, 기타 8% 등으로 나타났다.

심평원의 발표에 의하면 2006년도 부당이득금 환수가 가장 많은 요양기관은 의원이 33%로 가장 많았으며, 다음으로 종합병원이 32%, 병원 14%, 한의원 10%, 약국 8%, 치과의원 2%, 한방병원 1%였으며, 치과병원과 보건기관은 0%였다.

심평원은 “혈액검사, 방사선 촬영, 물리치료 등을 실시하지 않고 실시한 것으로 허위청구하거나 외박기간 중 주사, 검사, 물리치료 등을 청구 했다”며, “입원사실이 없음에도 입원을 청구하거나, 퇴원 후 계속 입원 청구, 당일 외래진료 후 귀가 조치했으나 계속적 입원 청구, 외래진료사실이 없음에도 청구 등의 허위청구를 했다”고 설명했다.

이외에도 다빈도 산정기준 위반청구, 비 약사 경구약 조제, 입원환자 경구약제 원외처방, 식대가산료 부당청구 등도 흔한 허위청구의 유형인 것으로 조사됐다.

심평원은 “앞으로 이 같은 허위·부당청구를 막기 위해 현지조사기관수를 더욱 확대할 것이다. 또한 부당청구인지기능 강화, 부당청구예방활동 강화 할 것”이라며, “만약 허위·부당청구한 기관이 적발될 경우 기관의 실명을 공개하는 등의 엄정대응 할 예정이다”고 강조했다.