갖가지 허위·부당청구 78%…병원 96% 최고

심평원 '현지조사', 입-내원 일수 허위기재 등 유형도 다양해져

[파일첨부]07년도 745개의 요양기관을 현지조사한 결과 입ㆍ내원일수 허위기재는 물론 다양한 방법을 통해 전체의 78%가 허위·부당청구를 하고 있는 것으로 드러났다.

건강보험심사평가원(원장 장종호)은 ‘현지조사 허위·부당청구 유형 및 사례’를 지난 3일 공개했다.

심평원이 공개한 현지조사 결과에서는 총 745개의 요양기관의 부당 확인률이 78%에 달했고, 요양기관종별 결과에서는 병원 96%로 허위·부당청구가 가장 높았고, 의원 75%, 치과 80%, 한방기관 84%, 약국 50% 등 과반수 이상의 부당 확인률을 보였다.

요양기관들의 허위·부당청구 유형은 △입ㆍ내원(내방)일수 허위 및 증일청구 △실제진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구 △산정기준 위반청구 △의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반청구 △차등수가기준 위반청구 △비급여대상을 진료하고 실제상병과 관련된 상병으로 요양 급여비용 이중청구 △무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비)청구 △의약품 및 행위료 등 대체청구 △실사용량(행위)등 초과청구 실구입가 위반청구 등은 물론이고 이외에도 매우 다양한 방법을 통해 허위ㆍ부당청구를 하고 있었다.

병원의 경우 실제 내원하지 않은 수진자의 진찰료, 처치료 등을 요양급여비용으로 청구하고 진료기록부와 수납대장에 실제로 내원한 것처럼 허위기재 하는 등 요양급여비용으로 청구했다.

의원은 일부 수진자의 경우 약국으로부터 이름, 주민등록번호, 증상, 약명 등이 기록된 메모지를 전달받아 실제 의원에 내원하지 않았음에도 내원해 진료한 것으로 진찰료 등을 청구했고, 약국 역시, 실제로 내원해 진료 받지 않은 일부 수진자의 허위 발행된 원외처방전을 받아 실제로 약국에 내방하지 않고 조제․투약 하지 않았음에도 조제․투약한 것으로 약국약제비를 허위로 청구했다.

뿐만 아니라 병원과 의원은 산업재해보험대상 수진자가 입원 중 건강보험대상 진료를 실시한 경우 입원료를 제외한 요양급여비용만 입원으로 청구해야 하나, 외래 진료를 받은 것으로 진찰료, 이학요법료 등 산정기준을 위반하기도 했다.

또한, 병원과 의원은 1인 영양사가 비상근으로 근무했음에도 영양사 2인이 상근한 것으로 신고해 영양사 가산료를 요양급여비용으로 부당하게 청구하는 등을 방법을 사용했다.

약국의 경우에는 약사법 제23조3항에 의거해 약사는 의사와 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제 할 수 있다.

그러나 약국에서는 비만치료를 위한 약제를 구입하기 위해 내방한 수진자에게 디에타민, 푸록틴, 푸링 등을 선 조제·투약 후 인적사항 등을 기록한 메모지를 의원에 전달해 접수시키고 처방전을 발급 받아 약국 약제비를 청구하는 수법을 사용하고 있었다.

이외에도 약국은 레가론정을 조제 투약하고 청구 시에는 레가론캅셀로 청구하거나 푸루나졸캅셀 조제 투약하고 푸루나졸주로 대체청구하는 것으로 드러났다.

또한, 최근 일부 방송을 통해 보도됐던 것처럼, 약사의 부재 기간 및 부재기간이 아닌 평일에 방문한 일부 수진자와 대표자가 지병으로 타병원에 입원한 이후부터 퇴원까지의 기간동안 내방한 대부분의 수진자의 경우 무면허자가 조제 투약한 후 약제비를 청구하고 있었다.