요양기관 54.8% 허위-부당청구…15억원 규모

건보공단 “정신요법료 및 야간가산 등 조사 확대할 것”

건보공단은 8일, 2008년 상반기 478개 요양기관의 청구내역을 점검한 결과 54.8%인 262개 기관, 15억원의 허위·부당청구가 발생했다고 밝혔다.

국민건강보험공단은 `08년 상반기 데이터마이닌 분석기법을 활용해 부당개연성이 있는 478개 요양기관을 대상으로 부당여부를 조사한 결과 262개 기관에서 34만516건의 허위·부당청구를 확인했다.

건보공단은 “허위·부당청구가 가장 많은 43개 기관에 대해 보건복지가족부에 현지조사를 의뢰하고 나머지 216개 기관에 대해서는 자체환수 조치했다”고 말했다.

이번 조사에서 밝혀진바에 따르면 선정기관 대비 부당기관수 비율이 가장 높은 유형은 정신요법료로 주로 정신장애 해소 내지 경감목적으로 15분 미만의 지지요법으로 치료한 후(8930원) 진료비 청구는 15분이상 45분 미만 치료한 경우에 청구가 가능한 집중요법(1만8750원) 등으로 부당청구한 것으로 확인됐다.

공단은 “조사대상이 가장 많은 유형은 무자격자 진료행위 청구건으로 104개 기관을 선정, 조사한 결과 69개 기관에서 4억8300만원의 부당이 확인됐다. 기관당 평균 부당금액은 699만9000원으로 나타났다”고 밝혔다.

도한, 주간(평일)에 방문한 환자를 약간(공휴일)에 방문한 것으로 청구한 기관은 조사대상이 63.5%인 40개 기관에서 총2억4700만원으로 기관당 616먼8000원이었다.

이외에도 부당청구 확인율을 보면 △진료내역조작 72.4% △물리치료 부당청구 51.9% △비급여 진료 후 청구 45.2% △기타 42.6% 등이다.

요양기관 종별로 허위·부당청구가 가장 높은 기관은 약국으로 71.0%로 가장 높게 나타났다. 청구내역을 확인한 결과 부당확인 된 요양기관 종별 현황을 살펴보면 △병원급 47.6% △의원 51.7% △치과의원 65.6% △한의원 46.8% 등인 것으로 나타났다.

건보공단은 “매 분기별로 전국 지사에서 부당 개연성이 있는 요양기관을 대상으로 청구 차료를 분석, 진료 사실관계를 확인하고 있다”며, “이번 조사에서 드러난 정신요법료 및 야간가산 부당 유형은 상당히 심각하다고 판단해 조사를 확대할 예정”이라고 강조했다.

아울러 공단은 앞으로 보다 과학적이고 합리적인 조사를 위해 정보기술을 활용한 데이터마이닝 분석도구를 활용해 다양한 부당 유형의 모형을 지속적으로 개발해 시행한다는 계획이다.