요양병원-시설, 健保 적용 일원화해야

“판정결과 따라 급여제한 또는 비급여 조치 가능토록”

요양병원과 요양시설의 판정도구 및 관련법, 재정 등을 국민건강보험법에 적용할 수 있도록 제도를 일원화해야 한다는 연구결과가 발표됐다.

한국보건산업진흥원과 대구한의대학교 노인요양서비스 전문인력 양성사업단은 16일 ‘노인장기요양보험 도입에 따른 건강보험 적용기준 설정에 관한 연구결과’ 공청회를 개최했다.

이번 공청회는 건강보험과 노인장기요양보험 간의 기준 설정을 위해 요양병원과 요양시설 입・재원 적절성을 평가할 수 있는 도구 개발과 제도의 효율성적 운영방안을 위해 개최됐다.

한국보건산업진흥원 산업지원본부 이신호 본부장은 “장기요양서비스의 문제는 이용서비스 적정성 여부에 대한 판단이 불가능하다. 요양병원형 건강보험수가제도는 지불보상제도로 입원적정성을 판단하지 않음으로써 불필요한 입원수요가 존재할 가능성이 있다”고 지적했다.

이외에도 장기요양서비스는 △요양병원과 요양시설간 기능정립 미비 △요양시설의 부족 △요양병원과 요양시설간 적용제도의 이원화 △장기요양서비스 요구도에 대한 현황파악 미흡 등의 문제요소가 있다는 지적이다.

이신호 본부장은 이를 해결하기 위한 방안에 대해 “환자상태에 맞는 서비스 제공체계를 확립해야 한다”며, “입원(소) 적절성에 대한 객관적 판단근거가 필요하다. 부적절한 대상자 및 서비스 제공자에 대한 제도적 제어장치가 필요하며, 환자흐름이 원활하도록 기관간 연계체계를 확립할 필요가 있다. 그리고 장기요양서비스 관련 재정을 통합해야 한다”는 해결방안을 내놓았다.

그는 또, 요양병원과 요양시설간의 적용제도의 일원화를 추진해야 한다는 입장을 밝혔다. 즉, 국민건강보험의 일부와 장기요양보험 재정 및 환자판정 단계를 통합한 장기요양서비스에 대한 포괄적 관리제도를 마련해야 한다는 것이다.

이신호 본부장은 “건강보험과 장기요양보험 재정 및 환자판정 단계를 통합한 장기요양서비스를 포괄할 수 있는 ‘입소기준판정조사표’를 개발하게 됐다”고 말했다.

입소기준판정조사표의 개발은 기존 건강보험 및 노인장기요양보험의 연계성 부제, 요양병원 환자평가표에 의한 입원 적정성 판단 불가능, 장기요양대상자 상태에 따른 적정서비스 제공에 대한 모니터링 도구로써 활용 불가능 등의 한계점을 보이고 있기 때문이다.

이신호 본부장은 “입소기준판정조사표는 국민건강보험 및 노인장기요양보험제도를 모두 포괄할 수 있다. 또한, 장기요양 각 서비스에 대한 입원(소) 적정성 판단이 가능하며, 장기요양대상자 상태에 따른 적정서비스 제공에 대한 모니터링 도구로 활용이 가능하다”고 설명했다.

입소기준판정조사표를 적용하기 위해서는 △장기요양시설 기능 정비 △관련제도 일원화 △급여제도 개선이 필요하다.

이신호 본부장은 “현재는 기능상태가 유사한 환자가 요양병원과 요양시설에 혼재한 것은 물론, 요양등급판정결과 ‘등급 화’대상자도 요양병원 입원이 가능한 상황”이라며, “노인장기요양서비스를 포괄하는 제도로써 요양병원, 요양시설, 재가서비스를 모두 아우르는 제도를 확립해야 한다”며 국민건강보험법으로 통합해야 한다고 말했다.

뿐만 아니라 서비스 이용 부적절자에 대한 급여제도를 개선할 필요가 있을 것으로 보인다.

이신호 본부장은 “입원 판정결과의 적정성여부에 따라 급여제한 또는 비급여 조치가 가능하도록 본인부담금을 확대해야 한다. 아울러 서비스 이용이 부적절한 장기입원의 경우 입원의 기한을 제한하거나 진료비를 삭감하고 입소기준판정조사 도구적용의 강제성을 부여할 필요가 있다”고 강조했다.

한편, 이날 공청회 토론회에서는 보건복지가족부 보험급여과 이중규 사무관은 “건강보험내에서 요양병원에 대한 정체성을 어떻게 할 것인지에 대한 정책을 검토하고 있다”고 말해 복지부 차원에서도 제도의 통합을 고려하고 있음을 나타냈다.

아울러, 한림대의과대학 가정의학과 윤종률 교수는 “노인장기요양보험의 초점은 장기요양이 필요한 노인을 적재적소에 배치해 적정한 치료를 할 것인가”라며, “그런데 아직도 건강보험과 장기요양보험의 역할 정립이 안 된 상황”이라고 비판했다.

그는 또, “노인에서의 장기요양을 의료와 수발이라는 이분법적 논리자체가 잘못된 것이다. 제도는 이미 시행됐는데 이제와서 통합이나 연계 등을 이야기한 것은 근본적으로 문제가 있음을 드러낸 것"이라고 지적했다.