심평원 “요양기관 비급여 진료비용 58억 환불하라”

08년 상반기 민원 전년 동기대비 110% 급증

심평원은 08년 상반기 요양기관이 급여대상 진료비를 비급여 처리하는 등의 방법으로 부당하게 청구한 진료비용 58억 3000만원을 전액 환불토록 결정했다고 밝혔다.

이번 환불결정은 건강보험심사평가원(원장직무대행 이동범)이 2008년 상반기 요양급여대상여부의 확인(진료비 확인)제도를 통한 것으로, 이는 진료비 확인민원이 시행된 02년 12월 이후 매년 증가해 올해 상반기에만 1만2267건이 접수돼, 전년 동기대비 110%가 증가한 수치다.

심평원은 “진료비 확인민원이 증가한 것은 진료비에 대한 권리의식 증가와 더불어 제도에 대한 다양한 홍보와 언론보도 등에 의한 것 같다”고 말했다.

특히 진료비 확인민원은 중증질환자 비중이 높은 종합병원급 이상에서 1만 66건이 접수돼 전체 민원의 82.1%를 차지하고 있는 것으로 조사됐다. 주요 민원내용은 07년에는 백혈병 관련건이 집중됐으나 올해는 특정상병에 관계없이 전반적으로 확인요청을 하는 경향인 것으로 나타났다.

심평원은 “환자의 영수증에 기초해 의료기관으로부터 진료기록부, 검사결과지, 비급여내역 등을 제출받아 확인한 결과 08년 상반기에 처리된 1만5598건중 46.4%에 해당하는 7951건을 과다 본인부담금으로 국민들에게 환불하도록 결정했다”고 설명했다.

이번 결과에 의하면 전년 동기대비 환불결정건수는 약3배가 증가했다. 그러나 처리건수에 비해 환불액이 감소한 것은 07년 백혈병 등 중증지환자의 장기입원・고액 진료비와 관련한 확인신청이 집중돼 환불금액 또한 많았기 때문.

진료비 환불은 중증질환자가 많은 종합전문병원이 가장 많고, 다음으로는 종합병원, 병원, 의원 순으로 타나났다. 종합병원급 이상에서 전체 환불건의 86.5%(6144건)를 차지했고, 환불금액도 전체 환불금액의 96.6%인 56억2817만7000으로 대부분을 차지했다.

환불사유별 현황을 살펴보면 급여대상 진료비를 의료기관에서 비급여 처리함으로 인한 환불이 절반이 넘는 33억9049만4000원(58.2%)으로 환불 사유 중 가장 많은 비중을 차지했다.

다음으로는 진료수가 또는 관련 규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함돼 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목에 대해 본인부담을 징수함으로 인한 환불이 21.6%인 12억5665만6000원이었다. 이외에도 선탹진료비, 상급병실료 등에서 과다하게 부담한 것으로 드러났다.

심평원은 “요양급여 대상임에도 의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 원인으로 일선 용양기관의 급여기준에 대한 이해부족과 일부는 진료비 심사청구 과정에서의 심사조정을 우려해 사전에 전액 본인보담으로 처리하는 경우가 있을 것으로 본다”고 설명했다.

아울러 심평원은 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통해 계도와 더불어 급여기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 개선 건의한다는 방침이다. 또한 의료현장의 민원발생을 최소화하고 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.