“급여기준, 의학적 최선의 기준이란 인식 잘못”

전철수 부회장, 양질진료 요구하는 환자에게 책임전가해야

“현실에서의 급여기준이란 보험자에 능력의 한계를 말하는 것이다.”

전철수 대한의사협회 보험부회장은 26일 열린 ‘약제비 적정성 제고를 위한 정부와 의료계의 해결방안 모색’토론회를 통해 이 같이 밝혔다.

전철수 부회장은 이날 토론회에서 “대부분의 국민들은 심평원의 진료비 심사과정에서 ‘급여기준’을 넘어선 처방에 대해 ‘과잉처방’으로 불필요한 약제의 남용을 의사들에게 무책임하게 조장하는 것이 문제”라고 말했다.

즉, ‘과잉처방’이라고 알려진 대부분의 약제비 환수 사항들은 의학적으로 타당한, 국민의 질병치료와 건강증진에 꼭 필요한 ‘의료행위’라는 것. 그러나 많은 사람들은 ‘급여기준’이 의학적으로 타당한 최선의 진료라고 생각하고 있다는 것이다.

전철수 부회장은 “임상진료현장에서의 급여기준은 의사가 가져야 할 원칙과 의무로 지녀야 할 덕목이고 보험자에게는 요양급여의 규칙으로 명시돼 있지만 당위적인 목표일 뿐”이라며, “현실에서의 ‘급여기준’이란 보험자의 능력의 한계를 말하는 것”이라고 비판했다.

그는 또 “급여기준이란 말 그대로 한정된 재원 내에서 어느 정도 급여할 것인가에 대한 공급자와 보험자간의 ‘합의사항’이어야 하며, 보험자와 피보험자 간의 ‘합의사항’이기도 하다”고 주장했다.

기존의 급여기준 운용은 평균적인 의료서비스의 이념 하에 지나치게 표준화된 틀을 강요했다는 것이 전철수 부회장의 의견이다.

전철수 부회장은 “최선의 양질의 진료를 요구하는 환자에게 평균적인 서비스란 ‘수준 이하’의 의료에 다름아니다”며, “적정처방인 줄 알면서도 그 비용조차 부담스러운 사람들에게는 때로는 ‘적정’도 ‘과잉’이 될 수 있다”고 역설했다.

또한, 급여기준 운용은 국민・보험자・공급자 간의 합의를 통한, 즉 지불용의에 바탕을 둔 서비스 제공과 필수적 서비스임에도 불구하고 재정한계 넘어서는 부분에 대한 개인적 책임을 분명히 하는 가운데 이루어져야 한다는 것.

전철수 부회장은 “이용자의 요구량에 대해서는 아무런 제한이 없으면서 공급자의 제공량에 문제를 제기하는 제도운용은 분열병적 아집이 아닐 수 없다”고 비판하며, “물리치료, 각종검사, 진찰 등에 대한 횟수 제한과 관련한 급여기준 운용부터 개선해야 한다”고 강조했다.

아울러 “강제적인 규제 및 통제보다는 전문가의 자율성을 보장하고 사회적인 컨센서스가 확보된 합리적 관리방안 등을 통한 자율적인 규제로 전환해야 할 것”이라며, “개인의 책임성을 부여하는 쪽으로 패러다임의 전환이 필요하다”고 덧붙였다.