DRG 입원자, 30일 이후 행위별수가 적용

질병평가위, DRG기관 복강경 재료대 55만원씩 보상

앞으로 DRG 적용 질병군의 장기입원건은 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료는 행위별수가로 보상하는 방식으로 전환된다.

또한, DRG 기관에서도 복강경하 수술이 원활히 이루어질 수 있도록 복강경 재료대 비용으로 55만원을 별도 보상하게 된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 최근 질병군전문평가위원회를 개최해 ‘복강경을 이용한 충수절제술의 적정수가 보상 방안’과 ‘DRG 장기입원자(30일 초과)의 진료비 보상방법 개선 방안’에 대해 심의했다 .

포괄수가제도(DRG지불제도)는 진료내용이나 방법에 불문하고 질병군별로 일정금액을 보상하고 있다.

DRG수가 책정당시의 술법이 아닌 신기술로 시술할 경우 적정한 보상이 반영되기까지는 일정기간 소요되는 등 어려운 점이 있었다. 그 대표적인 사례가 복강경을 이용한 충수절제술이다.

또한, 단순질환에 속하는 DRG질병군은 그 특성에 맞도록 진료비 계산방식이 설계돼 있어 입원일수가 장기화될수록 진료비 지불제도 설계상 정확도가 떨어질 가능성이 높은 것으로 지적, 장기입원 진료비 보상방법이 문제점으로 대두됐다.

질병군전문평가위원회의 복강경을 이용한 충수절제술 심의는 재료대 보상과 관련하고 있다.

현 충수절제술 DRG수가는 개복수술을 기준으로 종합병원의 경우 합병증유무 등에 따라 약 107만원~224만원으로, 복강경하에 충수절제술를 했을 경우 수십만원에 이르는 복강경 재료대가 보상되지 않았다.

그러나 위원회는 DRG 기관에서도 복강경하 수술이 원활히 이루어질 수 있도록 복강경 재료대 비용으로 55만원을 별도 보상하도록 하도록 의결했다.

이어, DRG 장기입원자(30일 초과)의 진료비 보상방법과 관련한 심의도 함께 진행했다.

위원회는 DRG 적용 질병군의 장기입원건은 DRG 상병 자체의 진료라기보다는 합병증이나 기타 다른질환 진료가 병행된 것으로 간주해 30일까지는 DRG수가로 보상하고 그 이후 진료는 행위별수가로 보상하는 방안을 채택, 의결했다.

질병군전문평가위 의결사항은 보건복지가족부 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 최종, 심의 결정된다.

심평원은 “DRG 수가의 구조적인 취약점이나 경직된 제도운영으로 진료받는 환자가 피해를 입거나 일선 의료기관에서 DRG제도를 기피하는 현상이 없도록 현실과 동떨어진 불합리한 제도나 기준에 대해서는 지속적으로 발굴해 개선할 계획”이라고 밝혔다.