외래진료 적합환자, 입원시 본인부담 40% 적용

내년부터 심사청구명세서에 특정기호 기재토록 개정고시

[파일첨부]내년 1월1일 진료분부터는 요양병원에 입원해 일당 정액수가를 적용받는 환자 중 신체기능저하군으로 분류된 건강보험 환자인 경우 본인부담률 40%가 적용되게 된다.

보건복지가족부는 이 같은 내용을 포함한 고시 제2008-170호(2008.12.26) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”을 발표했다. 이번에 발표된 고시에서 별표 6의 Ⅴ. 기타 란의 ‘F006’을 신설했다.

이번 항목의 신설 근거는 대통령령 제20461호(2007.12.27)로 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 [별표2]1-가항의 단서조항을 내용으로 한다.

단서조항의 내용을 살펴보면 다만, 의료법 제3조제5항에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 자 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지가족부장관이 정해 고시하는 환자군에 해당하는 경우는 요양급여비용총액의 100분의 40으로 하고 있다.

이로 인해 본인부담률 40% 적용대상자에 대한 청구시에는 특정내역 MT002에 ‘F006’을 기재해만 한다.

또한, 신체기능저하군 환자에게 식대, 특수장비(CT, MRI, PET) 등 별도의 본인부담율이 적용되는 항목 발생시에는 본인부담률이 적용되는 항목은 항목별 본인부담율을 적용하고 그 외 금액에 본인부담률 40%를 적용하게 된다.

예를 들면 식대는 식대본인부담율 50%이고 특수장비는 외래본인부담율 등을 적용하며, 그 외 금액에 대해 본인부담율 40%를 적용하게 된다.

암환자 등 중증환자이면서 신체기능저하군 환자인 경우 본인부담율은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호 가목에 의거해 암환자 등 중증환자이면서 신체기능저하군인 환자는 해당 본인부담율을 적용한다.

이때에는 특정내역 MT002에 해당 중증환자 특정기호를 기재하고, 특정내역 MT002에 ‘F006'은 기재하지 않아도 된다.