“요양기관, 자료제출 위반 최고 1년 업무정지”

과징금, 업무정지기간 50일 초과시 총부당금액의 5배

요양기관이 부당한 방법으로 공단ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담시키고 자료제출 명령을 위반한 경우 최대 1년의 업무정지처분을 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 30일, 업무정지처분과 과징금 부과기준 및 현지조사 후 추구관리 업무를 구체적으로 공개했다.

요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치)의 제출명령에 위반하거나 허위보고, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다.

다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출 명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.

현지조사 후 추구관리는 △업무정지처분기관 이행실태점검 △집중관리 등으로 나누어 실시한다.

이때 업무정지처분 기준을 살펴보면, 의료기관과 약국이 월평균 부당금액이 5000만 원 이상인 경우, 부당비율에 따른 업무정지기간은 05%~1% 50일, 1%~2% 60일, 2%~3% 70일, 3~4% 80일, 4%~5% 90일이다.

월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 가입자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

또한, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다.

아울러, 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과해 30일까에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배이다. 30일을 초과해 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 하게 된다.

그러나 요양기관이 과징금의 분할 납부를 신청할 경우 보건복지가족부장관은 12개월 범위 내에서 과징금의 분할 납부를 허용할 수 있다.

요양기관에게 내려지는 가중처분은 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.

이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수는 없다.

진료비(약제비) 허위청구시의 자격정지 처분기준을 살펴보면, 의료기관과 약국의 월평균 허위청구금액이 2500만 원 이상이고 부당비율이 5% 이상일 때에는 최대 10개월의 업무정지처분을 받게 된다.

그러나 총허위청구금액은 확정됐으나 진료(약제)비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총허위청구금액을 기준으로 처분하게 된다. 이때에도 총허위청구금액이 2500만 원 이상인 경우 자격정비 10개월 행정처분을 받게 된다.