동일 전문과목으로 건강검진-진찰 별도청구 부당

공단 이의신청위 “임의로 역할분담 진찰료 환수 정당”

건강검진에 관한 요양급여의 적용기준 등에 부합하지 않는다는 이유로 6천여만 원을 환수당한 요양기관이, 이는 부당하다며 공단에 제기한 이의신청이 기각됐다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 최근, 환수고지에 문제가 있다며 이의신청한 요양기관에 대해 이유가 없다고 결론 내렸다. 이번 이의신청은 건보공단(피신청인)이 신청인(요양기관)이 운영하는 기관이 청구한 진찰료가 건강검진에 관한 급여기준에 부합하지 않는다는 이유로 6천100만원을 환수고지하자 이에 부당하다며 제기된 건이다.

신청인은 “지난 2007년부터 요양기관을 개원해 운영 중이다. 2층에서는 신청인이 검진센터를 담당하고, 1층에서는 쟁외 권모 원장이 내과를 담당하고 있다”며, “본 의원은 2층에서는 신청인이 검진을, 1층에서는 쟁외인이 지료를 시행하고 있다. 따라서 동일 의사에 의한 진료가 아니므로 진찰료 삭감은 부당하다”고 주장했다.

신청인이 이처럼 주장하는 근거는 ‘검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문 과목 또는 전문분야의 의사가 진찰한 경우에는 초진진찰료를 산정할 수 있다’는 점이다. 즉, 2층과 1층은 동일한 의사에 의한 진료가 아니라는 것이다.

그러나 피신청인은 “신청인 의원의 경우 동일의사가 진료한 것은 아니더라도 신청인과 쟁외인은 동일 전문 과목 의사인 사실이 확인되므로 환수고지는 정당하다”고 지적했다.

이의시청위원회 역시 피신청인의 손을 들어주었다. 위원회가 이처럼 결정한 근거는 요양기관현황조회결과 신청인의 의원은 ‘공동개설자 박○○, 전문의자격종별- 내과, 개설자 권○○, 전문의자격종별- 내과’라고 기재돼 있었기 때문이다.

위원회는 “검진을 담당한 의사와 진찰을 담당한 의사가 동일한 전문 과목 또는 동일한 전문분야인 사실이 확인된다”면서 “이는 수검자의 내과 진료에 대해 건강검진 담당 의사가 건강검진 후 진찰이 이루어졌거나 진찰 할 수 있었음에도 요양기관이 임의로 역할을 분담, 건강검진 진찰료를 착오 청구했다고 봄이 상당하다”고 설명했다.

따라서 위원회는 “신청인은 피신청인의 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침’에 위배되는 것이고 복지부의 유권해석에도 요건을 충족하지 못하고 있음이 명백하다”고 덧붙였다.