한의계도 산정기준위반 등 부당청구 “만만찮네”

심평원, 현지조사서 나타난 부당청구 유형공개 개선 유도

산정기준위반, 무자격자 진료 행위 청구 등 부당한 방법으로 요양급여비 청구행태가 여전한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2009년도 한방기관과 약국에 대한 현지조사 결과로 드러난 부당청구 사례를 공개했다. 이번에 공개된 한방과 약국의 부당청구 유형은 의과와 크게 다르지 않았다.

현지조사 결과 한방기관의 경우는 산정기준위반, 수가포함 행위료 별도징수, 의약품 및 행위료 등 대체청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 청구, 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비)청구, 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구-실제 상병과 관련된 상병으로 이중 청구 등의 부당청구를 하고 있었다.

실제 사례를 살펴보면 입원기간 중 24시간을 초과해 외박 한 경우는 입원환자병원관리료(입원료의 35%)만 산정할 수 있음에도 입원료 100%를 청구했다. 또한, 비급여대상 첩약 조제 시 당일 진찰료는 첩약가에 포함돼 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 진찰료와 변증기술료를 요양급여비용으로 청구했다.

또한, 한방기관은 수가에 포함돼 있는 행위료를 수진자에게 별도로 징수하는 등의 부당청구가 흔한 것으로 조사됐다.

심평원에 따르면 한방기관은 진찰료 또는 입원료의 소정점수에 포함돼 별도 징수할 수 없는 체성분검사를 시행하고 수진자에세 비급여로 징수하는 방법으로 수가에 포함돼 있는 행위료를 별도징수했다고 밝혔다.

이외에도 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제)청구 흔하게 이루어지고 있었다. 한의사가 진찰 후 무자격자인 사무장이 비급요대상인 수기요법(지압, 경락마사지 등)을 실시하고 수진자에게 일정금액을 징수했다.

약국 역시 현지조사 한 결과, 다양한 유형으로 부당청구를 하고 있는 것으로 드러났다.
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심평원이 공개한 자료에 따르면 약국은 입내원(내방)일수 거짓 및 증일 청구를 가장 흔하게 하고 있었다. 부당청구가 적발된 약국의 사례를 살펴보면 원외처방전에 의한 조제를 실시하고 청구 시에는 처방전에 없는 약제를 청구하거나 투약일수를 조제 투약한 것으로 약국 약제비를 요양급여비용으로 청구했다.

약국은 또, 차등수가 기준을 위반해 청구하기도 했다. 심평원은 “약국의 조제료 상근약사수, 조제일수, 조제건수 등에 의해 매월 또는 매주 약사 1인당 1일 평균 조제건수가 75건을 초과한 경우에는 차등수가를 적용할 수 있다”며 “그러나 상근약사는 1인으로 조제건수 75건을 초과했음에도 근무하지 않은 대표자를 포함해 상근약사 2인으로 신고 후 차등수가를 적용하지 않고 요양급여비용을 청구했다”고 설명했다.